8.5Q1|南京医科大学NHANES发文|代谢功能障碍相关脂肪性肝病患者不同胰岛素抵抗替代物与全因死亡率和心血管死亡率的相关性
1.第一段–文章基本信息
文章题目：The association between different insulin resistance surrogates and all-cause mortality and cardiovascular mortality in patients with metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease
中文标题：代谢功能障碍相关脂肪性肝病患者不同胰岛素抵抗替代物与全因死亡率和心血管死亡率之间的相关性
发表杂志：Cardiovascular Diabetology
影响因子：1区，IF=8.5
发表时间：2025年5月
2.第二段–研究思路
本研究思路
本文通过分析美国国家健康与营养调查（NHANES）2003—2018年的数据，旨在探究不同胰岛素抵抗（IR）替代指标与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）患者全因死亡率和心血管死亡率的关联。研究纳入8753名≥20岁的MASLD患者，计算其IR替代指标（包括HOMA-IR、TyG指数、TyG-BMI指数等），并根据指标四分位数分组。采用Cox比例风险模型、ROC曲线分析、限制性立方样条（RCS）分析等方法，评估各指标与死亡率的关系。结果显示，TyG相关指标与全因死亡率显著相关，TyG-BMI指数与全因死亡率和心血管死亡率均显著相关，且存在U型关系，提示该指标过高或过低均会增加死亡风险。此外，还进行了中介分析和亚组分析，发现年龄≥60岁的患者中，TyG相关指标与死亡率的关联更强。
3.第三段-Introdction
背景
代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD，以前称为非酒精性脂肪性肝病，NAFLD）是全球最普遍的慢性肝病，其患病率从2005年前的25.5%上升到2016年后的37.8%。2023年，通过德尔菲共识过程，正式采用MASLD这一术语，强调肝脏脂肪堆积主要是由代谢失调引起的，而非其他继发性病因。MASLD与肝相关和全身并发症相关，包括进展为肝硬化、肝细胞癌和增加心血管风险，已成为重大的公共卫生负担。MASLD的一个标志是胰岛素抵抗（IR），它不仅促进肝脏脂肪堆积，还会加剧全身代谢功能障碍，增加心血管疾病和2型糖尿病的风险，最终导致死亡率增加。
4.第四段-Methods
方法
本研究数据来自2003—2018年NHANES数据库。最初共招募了80,312名参与者。排除以下人群：（1）年龄小于20岁者；（2）缺乏胰岛素抵抗（IR）替代指标计算所需数据（如空腹甘油三酯、空腹血糖和空腹胰岛素）者；（3）超声脂肪肝指数（USFLI）<30者；（4）无心脏代谢危险因素或有中重度饮酒史者；（5）缺乏随访结果数据者。最终纳入8,753名参与者。
暴露：IR替代指标
本研究采用的胰岛素抵抗（IR）替代指标包括HOMA-IR指数、TyG指数、TyG-BMI指数、TyG-WC指数和TyG-WHtR指数。HOMA-IR指数通过空腹血糖（mmol/L）与空腹胰岛素（µU/mL）的乘积除以22.5计算；TyG指数则是空腹甘油三酯（mg/dL）与空腹血糖（mg/dL）乘积的自然对数除以2。在此基础上，TyG-BMI指数为TyG指数与体质指数（BMI，kg/m²）的乘积；TyG-WC指数为TyG指数与腰围（cm）的乘积；TyG-WHtR指数为TyG指数与腰围（cm）除以身高（cm）的比值。参与者根据每个指标的四分位数被分为四组（Q1、Q2、Q3、Q4），其中Q1组作为参考组。
结局: 全因死亡率和心血管死亡率
本研究的主要结局是全因死亡率，次要结局是心血管死亡率。全因死亡率定义为任何原因导致的死亡。根据国际疾病分类第10版（ICD-10），心血管死亡率定义为由心脏病和脑血管病导致的死亡。随访人群的死亡率数据通过NHANES公共链接死亡率文件获得，该文件通过概率匹配算法与国家健康统计中心（NCHS）和国家死亡指数（NDI）链接。随访期从访谈日期到死亡日期或随访结束（2019年12月31日）。
MASLD的定义：
MASLD 被定义为脂肪性肝病 （SLD） 具有至少一种心脏代谢危险因素，同时排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病、遗传性肝病、药物性肝病或酒精相关性肝病（男性酒精摄入量 ≥ 30 克/天或女性 ≥ 20 克/天）。USFLI ≥ 30 已被证明比 FLI 诊断 SLD 的有效性更高，AUC （95% CI） 为 0.80 （0.77-0.83）。USFLI的取值范围为0到100。如果参与者属于“非西班牙裔黑人”或“墨西哥裔美国人”种族群体，则赋值为1，否则为0。此外，心脏代谢危险因素包括超重/肥胖/向心性肥胖、高血糖或糖尿病、高血压、高甘油三酯血症和高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C） 降低，定义如下：（a） BMI ≥ 25 kg/m 2 或腰围 （WC） >男性 94 厘米或女性 > 80 厘米;（b） 空腹血糖≥ 5.6 mmol/L （100 mg/dL），负荷后 2 小时血糖≥ 7.8 mmol/L （≥ 140 mg/dL），糖化血红蛋白 （HbA1c） ≥ 5.7% （39 mmol/mol），或诊断为糖尿病;（c） 血压≥ 130/85 mmHg 或接受抗高血压药物治疗;（d） 血浆甘油三酯≥ 1.70 mmol/L （150 mg/dL） 或接受降脂药物治疗;（e） 男性血浆 HDL-C ≤ 1.0 mmol/L （40 mg/dL） 或女性 ≤ 1.3 mmol/L [50 mg/dL] 或接受降脂药物治疗。
协变量
性别、年龄、种族、婚姻状况、教育水平、收入与贫困比（PIR）、能量摄入、酒精摄入、腰围、身高、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）、空腹血糖、空腹胰岛素、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）、乳酸脱氢酶（LDH）和总胆红素（TBil）、吸烟状态、酒精摄入、糖尿病、高血压、心血管疾病和癌症病史
统计学方法
在统计分析方面，由于NHANES采用复杂的多阶段分层概率抽样设计，因此在分析中纳入了样本权重、聚类和分层。所有参与者数据均使用NHANES推荐的两天饮食样本权重（WTDR2D）进行加权。研究人群根据IR替代指标的四分位数分组后，采用Kolmogorov–Smirnov检验评估变量的正态性假设，并使用加权单因素方差分析（ANOVA）和卡方检验比较各组基线特征。Kaplan–Meier生存曲线用于评估IR替代指标与生存结局（全因死亡率和心血管死亡率）的关系，并通过log-rank检验进行比较。Cox比例风险模型用于评估IR替代指标与死亡率的独立关联，并构建了三个模型（未调整、调整年龄性别种族、全面调整）以控制混杂因素。此外，还进行了ROC曲线分析以评估模型的预测性能，计算AUC值；限制性立方样条（RCS）分析用于探索IR替代指标与死亡率的潜在非线性关系；中介分析用于评估HbA1c和胰岛素是否介导IR替代指标与死亡率的关系；亚组分析和交互作用检验用于评估不同亚组中IR替代指标的影响差异。所有统计分析均使用R软件（版本4.2.2）进行，双侧p值<0.05被认为具有统计学意义。
5.第五段-Results
结果
研究人群的一般特征
本研究共纳入8,753名参与者，平均年龄53.41岁，其中51.9%为女性。在中位随访98个月期间，共观察到1,234例全因死亡和409例心血管疾病死亡。研究发现，随着胰岛素抵抗（IR）替代指标（如HOMA-IR、TyG指数、TyG-BMI指数等）四分位数的增加，参与者的年龄、BMI、血糖、胰岛素水平等指标均显著升高，且男性、非西班牙裔黑人、未婚者、低收入人群的比例也逐渐增加。
IR替代指标与死亡率的关系
在多因素调整后的Cox回归模型中，TyG相关指标（TyG指数、TyG-WC指数、TyG-WHtR指数）与全因死亡率显著相关，而TyG-BMI指数与全因死亡率和心血管死亡率均显著相关。其中，TyG-BMI指数的最高四分位数组（Q4）与全因死亡率的风险比（HR）为2.84（95% CI：1.73—4.67，P<0.001），与心血管死亡率的HR为5.32（95% CI：2.26—12.49，P<0.001）。此外，受试者工作特征（ROC）曲线分析显示，调整后的模型对全因死亡率和心血管死亡率的预测能力显著提高，AUC值分别达到0.866和0.902。
RCS分析
限制性立方样条（RCS）分析表明，TyG指数和TyG-WHtR指数与死亡率之间存在显著的非线性关系，而TyG-BMI指数和TyG-WC指数与死亡率之间呈现U型关系。具体而言，TyG-BMI指数的阈值为270.49，超过该阈值后，每增加一个单位，全因死亡率和心血管死亡率的风险分别增加0.3%和0.4%。
中介分析
中介分析显示，HbA1c和胰岛素在IR替代指标与死亡率之间的关联中起到了部分中介作用。例如，对于TyG指数，HbA1c介导的间接效应占总效应的81.4%（全因死亡率）和94.1%（心血管死亡率）。
亚组分析
亚组分析发现，年龄≥60岁的MASLD患者中，TyG相关指标与全因死亡率和心血管死亡率的关联更为显著。此外，男性、未婚者、低教育水平和低收入人群的IR替代指标与死亡率的关联也更为明显。
6.第六段–结论与启发
结论与启发
结论
综上所述，本研究为代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）患者中胰岛素抵抗（IR）与死亡结局之间的关联提供了重要见解。在各种IR替代指标中，TyG-BMI指数是预测该人群全因死亡率和心血管死亡风险的最有价值指标。值得注意的是，TyG-BMI指数与全因死亡率和心血管死亡率之间存在显著的U型关联。
【光速科研启发】
选题：研究聚焦于不同胰岛素抵抗（IR）替代指标与代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）患者全因死亡率和心血管死亡率的关联，填补了当前关于IR指标在MASLD预后价值方面的研究空白，具有重要的临床和公共卫生意义。
统计学：采用Cox比例风险模型、ROC曲线分析、限制性立方样条（RCS）分析以及中介分析等多种统计方法，全面评估IR替代指标与死亡率的线性、非线性关系及其潜在的中介因素，同时通过亚组分析和交互作用检验探讨不同人群中的差异性影响。
数据库：基于NHANES数据库，确保样本的全国代表性与数据的丰富性，通过严格筛选符合MASLD诊断标准的参与者，提高样本质量，为研究结果的可靠性和普适性提供坚实基础。
启发：研究提示在评估MASLD患者的心血管风险和预后时，应优先考虑TyG-BMI指数等IR替代指标的综合应用；通过亚组分析，发现特定人群（如年龄≥60岁者）中IR指标与死亡率的关联更为显著，为个性化风险评估和干预提供依据；利用这些易于获取的指标，可促进大规模人群的健康筛查和公共卫生干预，优化MASLD患者的管理策略。
