21.7 Q1 | meta|克利夫兰大学|经导管主动脉瓣置换术后主动脉瓣反流的发生率、预测因素和结局：文献的荟萃分析和系统评价

第一段–文章基本信息

文章题目：Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature

中文标题：经导管主动脉瓣置换术后主动脉瓣反流的发生率、预测因素和结局：文献的荟萃分析和系统评价

发表杂志：J Am Coll Cardiol 

影响因子：1区，IF=21.7

发表时间：2013年9月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

全面总结主动脉反流的发生率：本研究通过系统综述和荟萃分析，全面总结了经导管主动脉瓣置换术（TAVR）后主动脉反流（AR）的发生率。研究纳入了大量相关文献，涵盖了不同类型瓣膜和手术技术的数据，提供了关于轻度、中度和重度AR发生率的详细统计信息。这些数据为临床医生在术前风险评估和术后随访管理中提供了重要参考，有助于更好地识别高危患者并制定个性化治疗方案。 

识别主动脉反流的关键预测因素：研究深入分析了TAVR术后主动脉反流的预测因素，包括患者的基础特征（如瓣膜钙化程度、左心室功能等）、手术操作细节（如瓣膜尺寸选择、植入深度等）以及术后管理策略。通过多因素分析，研究明确了影响AR发生的关键因素，为术前优化手术方案和术后监测提供了科学依据。这些发现有助于降低术后AR的发生率，提高TAVR的整体成功率。 

评估主动脉反流的临床预后影响：本研究不仅关注主动脉反流的发生率和预测因素，还深入探讨了AR对患者预后的影响。研究发现，术后中度至重度AR与较高的心血管事件发生率、心力衰竭住院率以及全因死亡率相关。这些结果强调了术后主动脉反流的严重性，提示临床医生在术后随访中应密切关注AR的发生，并及时采取干预措施以改善患者的长期预后。

第三段-Introduction

背景

经导管主动脉瓣置换术（TAVR）作为一种快速发展的技术，已被证明是外科主动脉瓣置换术的可靠替代方案，尤其适用于手术风险高或无法耐受手术的重度、有症状的主动脉瓣狭窄患者。在PARTNER试验中，TAVR显著降低了死亡率并改善了生活质量，这些结果在后续的前瞻性登记研究中得到了验证，推动了TAVR手术的全球广泛应用，并促使人们考虑将其扩展到低风险人群。然而，主动脉瓣反流（AR）仍是TAVR的常见并发症，其发生率因评估方法不同而有所差异，且其临床意义尚不明确。尽管早期研究认为轻度AR是良性的，但最新研究显示即使是轻微的瓣周漏也可能预示不良预后。因此，本荟萃分析旨在综合当前所有发表的文献，以明确TAVR术后AR的发生率、其对预后的影响及其预测因素。

第四段-Methods

方法

研究选择

我们遵循 QUOROM （荟萃分析报告质量）和 MOOSE （流行病学观察性研究的荟萃分析）指南，对已发表的 TAVR 后 AR 文献进行了系统评价。我们进行了计算机检索，以确定 2002 年 1 月 1 日至 2012 年 5 月 5 日期间在 PubMed 数据库中发表的所有相关研究。我们选择 2002 年是因为那一年法国鲁昂的 Cribier 博士进行了首次人体 TAVR。使用以下检索词：TAVI、经皮瓣膜、经皮主动脉瓣和经导管主动脉瓣。在标题和摘要级别筛选引文，如果它们报告了 TAVR 后的结局，则作为完整报告检索。然后在每篇检索到的论文中使用搜索词反刍来挑选出报告术后 AR 数据的论文。随后应用了将搜索参数限制为英语的论文。还详细审查了所有潜在文章的全文和参考书目 （G.A.），以寻求更多的相关研究。 

纳入标准

如果符合以下标准，则纳入研究：1） 报告了 TAVR 后 AR 严重程度或 AR 预测因子或基于 AR 严重程度的死亡率结局的数据;2） 报告连续入组患者;3） 至少成功进行了 30 次 TAVR 手术;4） TAVR 的入组基于现有和公认的指南。当来自同一机构或作者的 2 项类似研究报告时，最近的出版物或具有最多 TAVR 后 AR 信息的出版物被纳入分析。 

排除标准

如果符合以下任何标准，则排除研究：1） 重复发表、患者重叠、主要研究的亚组研究;2） 缺乏关于 TAVR 后 AR 严重程度的数据） 利益结果未明确报告或无法从已发表的结果中提取或计算） 它们是 valve-in-valve 手术的研究） 使用了 CoreValve（Medtronic CV Luxembourg S.a.r.l.，Tolochenaz，瑞士）或 Edwards 瓣膜（Edwards Lifesciences，Santa Ana，California）以外的瓣膜。 

定义

术后 AR 

出于当前分析的目的，术后 AR 包括手术后立即报告的 AR、出院时的 AR 或 30 天随访时的 AR。AR：无 = 0/4，轻度 = 1/4，中度 = 2/4，重度 = 3 至 4/4。 Corevalve 或 Edwards 阀 使用任一瓣膜进行 80% 或更多 TAVR 手术的研究被子分类为相应的组。两种瓣膜占优势低于 80% 的研究被排除在 CoreValve 与 Edwards 瓣膜的分析之外。提供的个体数据被纳入分析中，与瓣膜优势无关。

数据提取

收集并纳入相关信息，包括但不限于第一作者、出版年份和期刊、研究设计、纳入排除标准、主要和次要终点的定义、纳入的受试者数量、接受成功 TAVR 的受试者、使用的设备和方法类型、研究人群人口统计学、TAVR 后超声心动图参数、随访期以及主要和次要结局。 

数据提取：轻度 AR 

迄今为止，只有 2 项研究 （10,14） 报告了 TAVR 后轻度 AR 的长期结局数据。因此，为了调查轻度 AR 的结局，我们与试验作者联系并邀请参与我们的研究。我们联系了报告TAVR后AR结局的研究作者。来自 4 组的作者做出了回应。回复作者分析了他们的数据，并为我们提供了 TAVR 后轻度 AR 与无 AR 相比 1 年死亡率的风险比 （HR）。 

研究终点

评估的主要终点是：1） TAVR 后中度或重度 AR 的总体发生率） TAVR 后 AR 对 30 天和长期死亡率的影响） AR 的预测因子。感兴趣的次要终点是按使用的瓣膜（CoreValve 与 Edwards 瓣膜）和单个级别（无轻度、中度或重度）分层的 AR 发生率。

统计分析

DerSimonian 和 Laird 的随机效应模型用于汇总来自个体研究和亚组的 TAVR 后 AR 估计值。还使用随机效应模型从单个研究中获得 HRs、比值比 （ORs） 和相关性的单一汇总估计值。使用基于方差分析的 Q 检验比较亚组之间的效果。在适当的情况下，赔率函数被转换为相关性。当 Parmar 等人提出的方法未报告时，HRs 是从生存曲线估计的。统计显着性设置为 p < 0.05 （2 尾）。预计会显著的异质性通过 Q 统计量和 I 进行评估2测试。对于 p 值 <0.10 或 I2>50%。通过一次删除一项研究并从随机效应分析切换到固定效应分析来进行敏感性分析。使用综合荟萃分析软件版本 2进行数据分析。

第五段-Results

结果

通过按关键词搜索，确定了 3,871 份报告，并在标题和摘要级别进行了审查（图 1）。初步评估确定了 1,180 篇出版物，这些出版物使用搜索词反刍进行了进一步评估。这将选择范围缩小到 158 篇潜在出版物。对参考书目的人工检索进一步确定了 8 种相关出版物。当应用纳入和排除标准时，仍有 45 篇出版物用于 TAVR 后 AR 的发生率和结果，还有 25 篇出版物用于 AR 的预测因子。纳入的 45 篇出版物有 2 项随机比较和 43 项观察性研究。

分析中纳入的所有研究均发表于 2008 年至 2012 年之间（表 1）。对 12,926 例患者进行了分析，经股骨/锁骨下入路用于 8,408 例患者 （65.1%），经根尖/主动脉入路用于 3,995 例患者 （30.9%）。523 名患者 （4%）无法使用所使用的方法。5,261 名患者 （40.7%） 植入了自膨胀 CoreValve，7,279 名患者 （56.3%） 植入了球囊扩张 Edwards 瓣膜。在 45 篇出版物中，42 项研究提供了关于 TAVR 后中度或重度 AR 主要终点的足够细节。其余 3 项研究没有提供中度 AR 的详细信息，但报告了 TAVR 后重度 AR 的发生率。

中度或重度 AR 总发生率的汇总估计值为 11.7%（95% 置信区间 [CI]：9.6 至 14.1，I2= 91.22，Q = 467.37）（图 2）。Valve 学术研究联盟 （VARC） 的定义被用于 12 篇论文 （14,15）。根据 VARC 报告的论文中度或重度 AR 的汇总估计值为 13.9%（95% CI：9.8 至 19.3，I2= 92.63，Q = 122.09），无 VARC 定义为 10.8%（95% CI：8.5 至 13.7，I2= 90.4，Q = 322.71）。未根据 VARC 报告的论文未报告分级方法或使用 Sellers 血管造影标准或美国超声心动图学会/欧洲内分泌学会经胸超声心动图（TTE）指南。这些报告报告的 AR 发生率与使用 VARC 指南的报告没有显著差异 （Q = 1.35，p = 0.25）。

CoreValve 植入后中度或重度 AR 的发生率为 16.0%（95% CI：13.4 至 19.0，I2= 74.81，Q = 59.56）。Edwards 瓣膜植入术后中度或重度 AR 的发生率为 9.1%（95% CI：6.2 至 13.1，I2= 93.63，Q = 313.72）。使用自膨式 CoreValve 时，中度或重度 AR 更常见 （Q = 7.71，p = 0.005）（图 3）。

总体合并估计值为 1.6%（95% CI：1.1 至 2.4，I2= 80.48，Q = 194.63），重度 AR，10.5%（95% CI：8.4 至 13.1，I2= 89.53，Q = 324.84），中度 AR，45.9%（95% CI：40.8 至 51.0，I2= 95.32，Q = 705.78），轻度/轻微 AR 为 35.8%（95% CI：30.0 至 42.0，I2= 96.82，Q = 1,037.78），无。 我们对 TAVR 预测因子的搜索确定了 3 个主要罪魁祸首的几篇出版物（表 2）。计算机断层扫描得出的平均 Agatston 钙评分与 TAVR 后中度或重度 AR 的发生呈正相关，相关性的汇总估计值为 r = 0.47（95% CI：0.30 至 0.61，p = 0.001，I2= 76.24，Q = 12.63）。由于研究有限和报告变量，无法合并报告的其他 2 个预测因素。

HR 为 2.27 的中度或重度 AR 患者的总体 1 年死亡率是不利的 （95% CI： 1.84 至 2.81，p = 0.001，I2= 26.02，Q = 10.81）（图 4）。TAVR 后中度或重度 AR 患者的 30 天死亡率 OR 增加，2.95 （95% CI： 1.73 至 5.02，p = 0.001，I2= 0，Q = 2.663）。TAVR 后轻度 AR 与显著死亡率相关，HR 为 1.829 （95% CI： 1.005 至 3.329，p = 0.048，I2= 75.28，Q = 16.18）（图 5）。该分析在 5 项单独研究中对 1,620 名患者进行了分析。

我们通过一次省略一项研究或异常研究并将我们的 meta 分析模型从随机分析转换为固定效应分析来探索我们研究结果的稳健性。除轻度 AR 外，两种分析的汇总效应均无变化。删除 Lemos 等人、Kodali 等人、Sinning 等人和 Fraccaro 等人的研究后，轻度 AR 死亡率的汇总 HR 变得微不足道（图 6）。尽管如此，死亡率仍有增加的趋势。

第六段–结论

结论

TAVR 后中度或重度 AR 很常见，是短期和长期生存的不良预后指标。应尽一切努力预测和尽量减少术后 AR。目前使用的成像方式可能严重低估了瓣周 AR，一些报道了 TAVR 后轻度 AR 的患者可能患有中度甚至重度 AR。旨在改善密封性的创新、改进可用设备尺寸范围、准确的环形尺寸和精确定位将有助于最大限度地减少 TAVR 后的 AR。