4.7 Q1 | meta | 慕尼黑路德维希-马克西米利安大学|PTSD 心理治疗无反应的患病率和预测因素：一项荟萃分析

第一段–文章基本信息

文章题目：Prevalence and Predictors of Nonresponse to Psychological Treatment for PTSD: A Meta-Analysis

中文标题：PTSD 心理治疗无反应的患病率和预测因素：一项荟萃分析

发表杂志：Depress Anxiety 

影响因子：1区，IF=4.7

发表时间：2024年7月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

揭示 PTSD 心理治疗无反应的流行率： 本研究通过荟萃分析，综合评估了创伤后应激障碍（PTSD）患者在接受心理治疗后无反应的比例。研究发现，平均有40%的PTSD患者在接受心理治疗后未能达到临床意义上的改善，这一比例在不同研究中存在显著差异。这一发现强调了在PTSD治疗中识别和管理无反应患者的重要性，提示临床医生在治疗过程中需要更加关注患者的个体差异和治疗反应。 

识别影响治疗反应的关键预测因素： 研究识别了影响PTSD患者心理治疗反应的关键预测因素，包括患者的基线症状严重程度、共病情况（如抑郁症、物质滥用等）、治疗前的心理社会功能水平以及治疗过程中的依从性。这些预测因素为临床医生在治疗前和治疗过程中提供了重要的参考依据，有助于提前识别可能无反应的患者，并调整治疗策略以提高治疗效果。

为临床实践和未来研究提供指导： 本研究的结论为PTSD的心理治疗提供了重要的临床指导。研究结果表明，尽管心理治疗对许多PTSD患者有效，但仍有相当比例的患者未能从标准治疗中获益。这一发现提示临床医生在实践中需要更加灵活地调整治疗方案，考虑使用多种治疗方法的组合或尝试新兴的治疗技术。此外，研究还为未来的研究方向提供了指引，例如探索新的治疗靶点、开发个性化的治疗方案以及进一步研究治疗无反应的机制。

第三段-Introduction

背景

近几十年来，针对创伤后应激障碍（PTSD）的心理治疗方法取得了显著进展，但近期研究指出PTSD试验在方法学和报告标准上存在严重问题，尤其是对治疗无反应的报告不足。PTSD治疗的挑战在于复杂的症状模式、共病和多种治疗相关因素，这些因素可能导致治疗失败，给患者、治疗师和医疗系统带来严重后果。尽管如此，目前尚无荟萃分析专门研究PTSD治疗无反应的流行率和预测因素。现有研究表明，一线心理治疗方法对相当一部分PTSD患者无效，军人的无反应率高于平民。此外，人口统计学变量、PTSD症状严重程度、创伤类型和共病等可能影响治疗反应。治疗特征，如治疗形式和家庭作业依从性，也可能预测无反应。全面了解无反应的流行率和预测因素对于临床决策和开发早期干预措施至关重要。因此，本研究旨在确定PTSD心理治疗无反应的流行率，并识别其预测因素。

第四段-Methods

方法

该方案在PROSPERO（CRD42023368766）中注册，荟萃分析根据系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南进行报告。

研究和选择

纳入标准包括：（a）以英文发表的研究；（b）在同行评审期刊上发表的研究；（c）随机对照试验（RCT）；（d）参与者年龄≥16岁；（e）符合DSM-IV、DSM-5或ICD-10的PTSD诊断标准，并通过结构化临床访谈确定；（f）正在研究的治疗是指南推荐的一线PTSD治疗；（g）至少包括两次治疗；（h）针对每种治疗条件，分别报告了PTSD症状变化方面的（非）反应（临床医生或自我报告）数据；（i）后评估不迟于治疗结束后6周进行。

排除标准包括：针对严重认知障碍患者的研究、药物试验、安慰剂对照试验和使用虚拟现实的试验。应用这些限制是为了减少纳入研究之间的潜在异质性。设定治疗后6周的限制是为了确保纳入提供治疗后测量的研究并减少评估后时间点之间的差异。这种对后评估的关注与Varker等人提供的无反应定义一致。患有严重认知障碍的样本被排除在外，因为它们难以满足认知需求，尤其是以创伤为中心的指南推荐的PTSD治疗。此外，由于与指南推荐的面对面治疗缺乏可比性，因此排除了完全在虚拟现实中进行的心理治疗。 使用PTSD试验标准化数据存储库（PTSD Repository）进行文献检索，其中包含2021年7月30日之前发表的研究。存储库最近一次更新是在2023年9月的最后阶段，增加了2023年3月3日之前发表的研究。此外，我们使用PTSD存储库中搜索字符串的改编版本，在Embase、Medline、PsychINFO和PTSDpubs中进行了数据库搜索。这样做是为了检索2021年7月30日之后、2023年3月3日之后发表的所有研究，以及存储库中未报告的其他研究。因此，目前的荟萃分析包括截至2023年10月10日发表的所有研究。为了确定合格性，研究最初由两名独立审稿人在标题和摘要层面进行审查，然后由全文审查员进行审查。任何差异都在整个团队中得到解决。

数据提取

数据提取由两名研究人员使用预定义的编码手册独立进行。数据提取于2023年1月15日开始。平均一致性为99.04%（SD = 1.1%；范围，94.00%–100%）。评分者间信度计算为所有研究一致性分数的平均一致性率。每项研究的一致性分数表示所有编码项的一致性百分比。与团队的所有成员讨论了任何差异，直到达成共识。首先，我们提取了每种情况在后评估时无反应者数量的数据。当一项研究中报告了无反应的多次作化结果时，选择以下层次结构中排名最高的作化：（1）保留PTSD诊断；（2）未能达到预定的症状减轻（例如，CAPS减轻10分或30%）；（3）未能根据统计公式实现显著变化（例如，Jacobson和Truax的RCI或临床显著变化）；（4）未能达到预定义的截止分数（例如，CAPS总分为20分或更低）。其次，我们对有关研究、样本、治疗和治疗师特征的可用数据进行了编码。 

质量评估

使用Cochrane的RoB 2工具评估偏倚风险。RoB评级基于PTSD存储库中提供的评级，或者，对于未包含在存储库中的研究，进行了额外的评级。评估包括对五个不同领域代表的不同偏倚的评估：随机化过程、偏离预期干预、缺失结果数据、结果测量和报告结果的选择。总体RoB评级来自每个领域的评级。

统计分析

效果器大小

主要结局是无反应率和OR。无反应率定义为对某种情况无反应的患者人数占该病症患者总数的比例。针对每种纳入的治疗条件分别计算无反应率。OR计算为治疗条件与对照条件相比的相对无反应率。我们使用GRADE方法评价证据质量。使用GRADEpro GDT软件生成的结果摘要表提供了主要结果的概述，包括对其质量的评估。鉴于无反应作化的异质性，我们对将无反应作为PTSD诊断保留的研究亚组进行了探索性荟萃分析。 

多级模型

我们使用多级模型来估计平均无反应率和ORs作为对数转换的比例或比率。这是基于这样一个假设，即由于研究之间的可变性，实际效应量会因研究而异。此外，由于数据的嵌套结构（即研究中有几种积极的治疗条件），因此使用了三级多级模型。与两级模型（无研究水平）相比，三级模型提供了更好的拟合，即较低的AIC和BIC，AIC = 290.24对304.95，BIC = 298.50对310.46。R metafor包用于使用限制最大似然（REML）估计估计所有多级模型。

同质性检验

Cochran的Q和I²统计数据用于检查无反应率和OR的异质性。I² 0%至40%为可能不重要，30%-60%为中等，50%-75%为重大，75%-90%为显著至相当，>90%为相当。 

亚组和元回归分析

亚组和meta回归分析仅针对无反应率，而不针对ORs，因为我们的目标是确定治疗条件下无反应的特定预测因子。对于亚组分析，Q统计量用作综合检验，以确定无反应的显著分类预测因子。对连续预测因子进行Meta回归分析。鉴于纳入研究的高异质性，我们分别对每个预测因子进行了亚组和meta回归分析。我们使用Benjamini-Hochberg程序应用α级校正来控制多个统计检验。

第五段-Results

结果

研究特征

共 86 项研究 （ks） 报告 117 种积极治疗条件的数据 （kt）和 7,894 名参与者被纳入荟萃分析（参见图 1 的 PRISMA 流程图）。纳入的大多数研究在美国进行 （ks= 48），并使用保留 PTSD 诊断来作无反应 （ks= 66）。治疗主要以个体形式提供（kt =104），平均包含 11.3 个会话 （SD = 4.6），kt= 由实习治疗师提供的 48 次治疗。参与者的加权平均年龄为 41.02 岁 （SD = 6.28），其中平均 42.4% （SD = 34.0） 为女性。大多数研究使用 CAPS （CAPS-IV ks= 44;电容-5 ks= 13） 进行 PTSD 评估。合并症的报告量为 kt= 67 项研究，61.0% （SD = 15.8%） 的参与者患有共病抑郁症。 

未回复率

所有研究和积极治疗条件的加权平均无反应率为 39.23%，95% CI （35.08%，43.53%），范围从 0% 到 85.71%。研究之间的异质性被评为显著到相当，Q （116） = 623.30，p < 0.0001，I 2= 83.12% 和 95% CI （81.17， 84.78）（见图 2）。合并 OR 为 0.22,95% CI （0.17， 0.26），表明与对照条件相比，治疗条件下的无反应频率较低。异质性很大，Q（77） = 215.04，P < 0.0001，I 2= 69.80% 和 95% CI （63.74， 74.46）。

子组分析

分析类型显着预测了无反应率，Q （1） = 11.21，p < 0.001，在报告按方案 （PP） 分析的研究中，无反应率较低（表 1）。 研究人群也被证明是一个重要的预测因子，Q （3） = 29.73，p < 0.001，平民样本的未回答率最低。 对于治疗相关变量，我们发现干预类型是预测影响，Q （7） = 28.54，p < 0.001，PE 和 CT 联合的无反应率最低，NET 的无反应率最高。 治疗形式是无反应的进一步预测因子，Q （2） = 7.90，p = 0.019，个体和团体治疗相结合的治疗无反应最低（表 1）。无反应率与进行研究的国家、用于作无反应的方法、治疗时间限制、家庭作业和治疗师经验无关。

元回归分析

Meta回归分析显示，在发表年份 （p = .022） 有显著影响，在最近发表的研究中，无反应率更高（表 2）。此外，在较老的样本 （p = 0.002） 和女性参与者百分比较低的样本 （p = 0.002） 中发现较高的无反应率。此外，无反应与 PTSD 症状严重程度相关 （p = 0.012），因此较高的无反应率与基线时较高的 PTSD 症状严重程度相关。此外，在合并抑郁百分比较高 （p = 0.005） 和基线抑郁评分较高 （p < 0.001） 的样本中，无反应率更高。未发现婚姻状况、就业状况、教育水平、焦虑评分、会话次数、会话持续时间或治疗持续时间与无反应相关（见表 2）。

偏差风险

11 项研究的总体偏倚风险被评为低 （12.8%），32 项研究显示一些担忧 （37.2%），43 项研究的评分很高 （50.0%）。

第六段–结论

结论

在这项全面的荟萃分析中，我们发现相当一部分患有 PTSD 的患者在接受一线指南推荐的 PTSD 治疗后仍表现出临床意义的症状。因此，尽管这些干预措施在群体层面上非常有效，但相当多的患者并未充分受益。调查无反应的预测因素可能有助于了解和预防这些高发生率。在我们的荟萃分析中，男性、老年人、退伍军人和难民治疗无效的风险更大。此外，基线时的症状严重程度，特别是较高的 PTSD 症状严重程度以及共病抑郁症，与无反应相关。此外，发现某些治疗特征可以预测无反应，即治疗类型和治疗形式。需要进一步的研究来复制我们的发现，确定潜在机制和潜在的混杂变量，并检查其他预测变量对无反应的影响。总之，我们的研究结果对临床实践具有重要意义。为了减少无反应，似乎有必要根据已确定的基线预测因子，对无反应高风险患者的指南推荐的治疗方法进行修改。此外，对于这一特定的患者亚群，可能建议使用二线治疗方案。