6.3Q1| meta|巴西迪亚曼蒂纳联邦大学| 药物和非药物治疗对慢性非特异性腰痛老年人疼痛强度和残疾的疗效：网状荟萃分析方案

第一段–文章基本信息

文章题目：Efficacy of pharmacological and non-pharmacological therapy on pain intensity and disability of older people with chronic nonspecific low back pain: a protocol for a network meta-analysis

中文标题：药物和非药物治疗对慢性非特异性腰痛老年人疼痛强度和残疾的疗效：网状荟萃分析方案

发表杂志：Syst Rev

影响因子：1区，IF=6.3

发表时间：2023年2月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

多维疗法综合比较：本研究首次采用网状Meta分析方法，系统比较药物疗法（如NSAIDs、阿片类药物）与非药物疗法（运动康复、针灸、认知行为疗法等）对老年慢性非特异性腰痛患者的疼痛强度及功能障碍改善效果，填补了不同干预措施横向对比的证据空白。

老年群体精准化评估：针对老年人代谢特点、多病共存及药物敏感性，特别设计疗效与安全性双重评价体系，重点评估各类疗法在老年人群中的耐受性及不良反应风险，为临床决策提供年龄特异性证据。

临床实践转化导向：通过网状Meta分析生成干预措施疗效排序（SUCRA值），直观呈现最优治疗选择，并制定基于疼痛程度（轻/中/重度）和功能障碍等级的阶梯化治疗推荐，直接指导个体化临床实践。

第三段-Introduction

背景

腰痛（LBP）作为全球性公共卫生问题，在老年人群中具有高患病率，常导致功能障碍并增加医疗负担。尽管现有指南多推荐心理和物理治疗，但缺乏针对老年人特点（如慢性病程、共病状态及多重用药）的个性化治疗方案评估。本研究突破传统成对Meta分析的局限，首次采用网状Meta分析方法，整合药物（如镇痛药）与非药物疗法（运动、针灸等）的直接与间接比较证据，系统评估各类干预措施对老年慢性非特异性LBP患者疼痛强度及残疾改善的疗效差异。通过这一方法不仅能填补现有治疗比较的证据空白，还能为临床提供基于疗效排序的精准化治疗决策依据，特别关注老年群体的治疗安全性与适用性。

第四段-Methods

方法

该随机对照试验的NMA 是使用系统评价和荟萃分析首选报告项目方案 （PRISMA-P）和 Cochrane 建议制备的。我们已经完成了 PRISMA-P 检查表。我们将使用 PRISMA-NMA 扩展声明来构建实际系统评价和 NMA 的内容。

资格

表1 提供了人群、干预、比较、结果和研究设计 （PICOS） 的资格标准摘要。

人口 

纳入标准 

根据世界卫生组织定义，旨在调查60岁或以上患有慢性非特异性LBP人群的试验将被纳入。慢性非特异性腰痛定义为不明原因的疼痛症状，持续时间至少为12周。 

排除标准 

调查疑似或确诊特定脊柱疾病（即骨折、癌症、脊柱炎症或感染性疾病、马尾综合征/广泛性神经系统疾病、神经根病）受试者的试验被排除在外。 

研究手术治疗和其他侵入性操作（如脊髓注射、射频去神经支配、脑深部和脊髓刺激）疗效的试验。在初级保健保守治疗失败的情况下，仅推荐将侵入性手术作为下背部的一线治疗，也推荐作为顽固性腰痛的下一线治疗。当腰痛是慢性和非特异性的时，任何指南都不推荐使用侵入性手术。 

干预 

考虑了药物和非药物干预，并进行了先前的搜索以对干预节点进行分类。分类主要通过作用机制进行区分。如果干预不符合我们预期的节点分类，它将被纳入一个新的组，尊重传递性原则。 

药物治疗  

-抗抑郁药（SNRI）：度洛西汀、去甲文拉法辛、左旋米那普仑、文拉法辛和米那普仑 

– 抗抑郁药（SSRI）：氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林和维拉唑酮 

– 抗抑郁药（三环类）：阿米替林、阿莫沙平、地昔帕明、丙咪嗪、多塞平、氯米帕明、曲米帕明、普罗替林、丙咪嗪、去甲替林、多塞平和去甲替林 

– 非甾体抗炎药（NSAIDS）：布洛芬、萘普生、舒林酸、酮洛芬、托美丁、依托度酸、非诺洛芬、双氯芬酸、氟比洛芬、吡罗昔康、酮咯酸、吲哚美辛、美洛昔康、萘丁美酮、奥沙普嗪甲芬那酸、二氟尼柳和非诺洛芬 

– 阿片类药物（强效）：吗啡、氢吗啡酮、羟考酮、芬太尼、美沙酮、丁丙诺啡、二吗啡和他喷他多 

– 阿片类药物（弱）：可待因、氢可酮、曲马多、喷他佐辛和替利定 

– 肌肉松弛剂（骨骼）：氟吡汀、奥芬那君、丹曲林、卡立普多、替扎尼定、肉毒杆菌毒素A、环苯扎林、美他沙酮、巴氯芬、美索巴莫和氯唑沙宗 

– 肌肉松弛剂（苯二氮卓类药物）：地西泮、艾司唑仑、呋西泮、阿普唑仑、氯氮卓、氯拉西酯、劳拉西泮、氟拉西泮、氯硝西泮、替马西泮和咪达唑仑 

– 解热镇痛药（扑热息痛） 

– 抗癫痫药、镇痛药和抗焦虑药：普瑞巴林和加巴喷丁 

非药物治疗 

– 针刺 

– 干针 

– 有氧（心肺耐力）运动 

– 阻力运动 

– 柔韧性练习（伸展运动） 

– 神经运动 

– McKenzie疗法 

– 混合运动 

– 手法治疗：包括高速推力技术（操作、调整）和低速振荡技术（动员） 

– 按摩：软组织按摩和穴位按摩 

– 正念：正念和基于正念的减压 

– 患者教育 

– 心理治疗：CBT、操作疗法、行为疗法和自我调节疗法 

– 超声治疗 

– 光生物调节 

– 电疗法 

– 耳穴疗法 

– 浴疗或水疗疗法 

– 冷冻 

– 热疗 

每个干预节点的定义都在补充文件中。我们不会根据所提供干预的频率、持续时间或强度来排除随机对照试验。这个节点创建过程是先验完成的；如有必要，将进行修改以调整缺少传递性。由于传递性分析将在计算效应大小之前进行，节点定义的修改不会因NMA的结果而产生偏差。 

比较仪 

感兴趣的比较是任何药物或非药物积极干预、无干预、等待名单、安慰剂或假手术。在NMA中，安慰剂和假药物将合并为一个节点，无干预和等待名单将合并为另一个节点。将对照分为两个不同节点的原因是，安慰剂和假对照针对潜在的非特异性效应（例如，患者与治疗师的互动和患者偏好）以及健康状况的自然病程，而无干预和等待名单对照仅针对病情的自然病程。 

在本综述中，将不考虑常规护理，因为试验之间缺乏一致性，这可能违反NMA的传递性假设。如果一项试验将对照组命名为常规或标准护理，但明确指出其参与者在研究期间没有接受任何积极干预，则将被归为“无干预”。

第五段-Results

结果

如果使用有效工具测量，将考虑疼痛强度和残疾。

疼痛强度

我们将优先提取使用数字评定量表测量的数据。当数字评定量表不可用时，我们将按以下顺序使用使用其他有效工具测量的感兴趣人群的数据：视觉模拟量表、语言评定量表或李克特量表。评估疼痛多维方面的工具只有在提供使用数字评定量表或视觉模拟量表测量的疼痛强度的单独结果时才会被考虑。在本综述中，将不考虑多维方面或疼痛干扰的评估。已发表的试验通常报告对疼痛强度的多次评估。我们最好提取当前和上周过去24小时内的平均疼痛数据。用于评估疼痛强度的工具将在纳入试验的特征中报告。

残疾

我们将提取使用Roland-Morris残疾问卷或Oswestry腰痛残疾问卷测量的与腰痛相关的残疾。

研究设计

将包括调查上述至少两种不同感兴趣干预措施的随机对照试验。随机化可以在个体或组水平进行，并且将包括平行组和交叉设计。对于交叉设计，将仅提取来自第一个试验期的数据，以消除任何残留效应的可能性。

检索策略

将对以下内容进行检索策略：MEDLINE、Cochrane Library、Embase、AMED、PsycINFO和PEDro，没有语言或日期限制。描述符将与”随机对照试验”、”非特异性腰痛”和”老年人”相关。详细的检索策略将作为补充文件提供。此外，我们将手动检索在该领域发表的已确定的系统综述，以查找可能相关的全文。

研究选择

搜索后，引用将被导出到EndNote文件，并删除重复项。然后，两名独立审稿人将筛选标题和摘要，并评估可能的全文。那些符合我们合格标准的试验将被纳入综述。如有必要，将通过电子邮件联系作者以澄清信息。将间隔7天发送3封电子邮件。如果作者没有回答，该研究将被排除在外，原因将在流程图中报告。审稿人之间的差异将由第三位审稿人解决。

数据提取

两名独立评价员将从纳入的试验中提取特征和结局数据，差异将由第三位评价员解决。提取的数据将包括研究设计、参与者来源、年龄、干预细节和结果数据。

对于我们感兴趣的结果，我们将从所有组中提取短期和长期：样本量、平均值和标准差或标准误差、范围分数、四分位距和置信区间。短期影响将被视为基线后12周内的随访，长期影响将被视为基线后12周以上的随访。如果在同一随访期内有多个时间点可用，则将考虑更接近干预结束的时间点。如果干预后评分不可用，将提取相对于基线的平均变化及其标准差。

当试验包括两组或多组，理解同一干预的不同剂量、频率或强度时，我们将按照推荐合并结局数据。

在无法获得标准差的试验中，它们将根据标准误差、置信区间、p值、范围值、四分位数区间或纳入的其他类似试验进行估算。当数据以图表形式呈现时，我们将使用软件进行提取。如果无法进行插补，我们将通过电子邮件联系作者。如果作者没有回应，该研究将被纳入综述，但将被排除在定量分析之外。我们的主要兴趣是干预分配的影响，因此我们将考虑意向治疗人群的结果。如果由于参与者退出而导致数据缺失，我们将使用完成研究的参与者的报告结果。数据提取将由两名独立审查员使用先前准备好的电子表格进行。差异将由第三位作者解决。

对于交叉随机对照试验，我们只考虑第一个随机化期的结果，以避免遗留效应。我们预计不会找到任何整群随机对照试验，但如果可用，我们会将其纳入，并将按照推荐提取数据。

使用Cochrane偏倚风险工具进行偏倚风险评估

两名经过独立培训的评价员将评估纳入试验的方法学质量。将使用修订后的Cochrane偏倚风险工具评估所有试验的偏倚风险以下五个领域：随机化过程引起的偏倚，由于偏离预期干预措施而导致的偏倚，由于结果数据缺失而导致的偏倚，结果测量的偏倚，以及报告结果选择的偏倚。我们将使用工具中描述的算法对每个领域进行分类。对纳入试验的总体偏倚风险的判断将遵循特定规则。

在包含两组以上兴趣的多臂试验中，将评估对干预措施之间每种可能的比较的偏倚风险。此外，将分别对每个结果和时间点进行评估。第三位评价者将解决评价者之间的差异，并且在评价者培训后将使用Kappa调查使用偏倚风险工具的评价者间可靠性。

该评估的结果将用于使用网络置信度荟萃分析框架降低证据质量并用于敏感性分析。

数据合成和分析策略

我们将提供一个描述性表格，总结每项合格研究的关键特征，包括干预措施、患者群体和试验特征。网络图将显示比较的干预类别，较大的网络节点表示更多的患者，节点之间较粗的连接线表示更多的试验。

对于不同干预措施之间的每一次成对比较，我们将呈现疼痛强度和残疾结果的平均差，两者均具有各自的95%置信区间。我们将通过比较所有合格试验的试验和研究人群特征来评估每个成对比较中临床异质性的存在。

将使用随机效应模型进行标准成对荟萃分析，以进行与至少两项试验的所有比较。将使用统计信息评估每个成对比较中的统计异质性。

传递性的假设将通过比较研究和总体特征的分布来评估，这些特征可以在不同的成对比较中充当影响修饰符。如果没有重要的不及物性的证据，将进行随机效应网络荟萃分析。

在网络荟萃分析中，我们将假设不同比较中的异质性方差的共同估计值。将使用本地和全局方法对连贯性假设进行统计评估。在显着不连贯的情况下，将通过评估比较不同干预措施的试验组之间效果修饰剂的不均匀分布来调查其可能的来源。

竞争干预措施将使用短期和长期感兴趣结果的累积排名曲线下表面进行排序。

使用网络置信度荟萃分析评估证据质量

将使用框架评估对网络荟萃分析结果的信心。它涵盖6个领域：研究内偏倚、报告偏倚、间接性、不精确性、异质性和不连贯性。对于每个领域，可以进行三级判断。对于不精确性、异质性和不连贯性判断，将根据老年腰痛患者可用的最小临床重要性变化定义等效范围。对于研究内偏倚领域，将使用计算的偏倚风险的加权平均值。两位作者将独立对证据质量做出判断，差异将由第三位评价员解决。

第六段–结论

该NMA 将通过对患有慢性非特异性 LBP 的老年人的各种干预措施进行比较评估，为临床决策过程提供重要结果。它将为该领域的患者、临床医生、利益相关者和研究人员提供可靠的证据，其中许多竞争疗法的价值非常低，通常用于临床实践。

该NMA 的优势之一是，阐述干预节点的过程被定义为 prori，并基于先前在综述中发表的定义，以使这一步骤更加透明并基于临床论点。将使用 RoB 2.0 工具分析纳入研究的偏倚风险，对于试验之间的每次比较以及每次试验中的每个结果和时间点。此外，我们将评估有助于估计通过 CINeMA 方法纳入的干预措施的证据的可信度。该 NMA 将非常重要，因为它将有助于根据疗效对药物和非药物干预进行分类。