2.6 Q1 | meta |成都中医药大学| 脂质体布比卡因对手术伤口浸润的影响：随机对照试验的荟萃分析
第一段–文章基本信息
文章题目： The effect of liposomal bupivacaine for surgical wound infiltration: A meta-analysis of randomised controlled trials
中文标题：脂质体布比卡因对手术伤口浸润的影响：随机对照试验的荟萃分析发表杂志： Int Wound J
影响因子：1区，IF=2.6
发表时间：2023年5月
第二段–本文创新点和科研启发
本文创新点和科研启发
显著延长术后镇痛时间： 研究发现，使用脂质体布比卡因进行手术切口浸润可显著延长术后镇痛时间，与传统镇痛方法相比，患者的疼痛缓解时间更长，减少了术后早期对额外镇痛药物的需求。
降低术后阿片类药物使用量：脂质体布比卡因的应用显著降低了术后阿片类药物的使用量，减少了阿片类药物相关副作用的发生率，如恶心、呕吐和呼吸抑制，提升了患者的术后舒适度。
良好的安全性与耐受性：研究结果显示，脂质体布比卡因在手术切口浸润中的应用具有良好的安全性和耐受性，未显著增加不良事件的发生率，为手术镇痛提供了一种安全有效的替代方案。
第三段-Introduction
背景
伤口疼痛是术后疼痛的常见原因之一，会对快速康复产生负面影响，甚至导致术后并发症，如手术部位感染和伤口裂开。局部麻醉剂（LA）伤口浸润是一种简单、安全且有效的多模式镇痛技术，但其作用持续时间有限。近年来，为延长疼痛缓解时间，研究者探索了多种方法，包括使用新配方（如缓释制剂）和辅助药物，但这些方法对超过24小时的镇痛效果尚未得到最终证明。 脂质体布比卡因（LB）是一种新型药物，封装在多泡脂质体中，可在注射后72小时内释放，被认为是改善术后疼痛和减少阿片类药物消耗的潜在有效替代方案。然而，目前关于LB伤口浸润的高质量直接证据仍有限，已有的荟萃分析存在方法学缺陷，如未完全聚焦伤口浸润、缺乏标准化方法和全面比较，且结果缺乏临床解释。 本研究通过系统评价和荟萃分析，旨在确定LB伤口浸润（与安慰剂或非脂质体局部麻醉伤口浸润相比）在各种外科手术中的潜在临床作用，主要评估术后24、48和72小时内的累积吗啡当量消耗量，并探讨其对短期镇痛结局（如疼痛评分、首次请求抢救镇痛药的时间、抢救镇痛率和住院时间）的潜在益处，同时评估其安全性。
第四段-Methods
方法
检索策略
根据PRISMA指南和Cochrane协作网的建议，检索了PubMed、Web of Science、Embase和Cochrane Library数据库，寻找比较脂质体布比卡因（LB）伤口浸润与非脂质体局部麻醉剂或安慰剂镇痛效果的随机对照试验（RCT）。同时，通过Google Scholar搜索灰色文献，并在ClinicalTrials.gov和国际临床试验注册平台检索已完成和正在进行的试验。最后一次检索日期为2022年6月21日，无语言限制。
资格标准和研究选择
纳入标准：成年患者接受任何类型手术；围手术期使用LB作为手术伤口浸润的麻醉剂；对照组为安慰剂或非脂质体局部麻醉剂；研究结局包括疼痛或安全指标。
排除标准：回顾性观察性研究、理论文章、数据不完整或无法获取全文的研究；排除关节内、扁桃体周围、牙周或筋膜平面浸润的RCT。
研究选择：两名评价员独立筛选标题和摘要，对可能符合条件的研究进行全文审查，如有分歧由两名仲裁员解决。
数据提取
两名研究人员独立提取数据，包括第一作者、发表年份、手术类型、样本量、麻醉方法、干预和对照的详细信息及临床结局。使用Microsoft Excel 2019创建数据提取表。对于数据不完整或信息不明确的研究，通过电子邮件联系作者以进一步澄清。
方法学质量和偏倚风险的评估
使用Cochrane偏倚风险工具（RoB 2）评估RCT的方法学质量，将偏倚风险分为低、一些担忧或高风险。使用GRADE Profiler评估每个结局的证据质量，分为高、中、低和极低四个等级。所有质量评估由两名独立评价员完成，如有分歧由两名仲裁员解决。
主要和次要结局
主要结局：术后24、48和72小时内的累积吗啡当量消耗量。
次要结局：术后24、48和72小时的静息和动态疼痛强度评分；首次请求抢救镇痛药的时间；术后抢救镇痛率；住院时间；不良事件（包括LB相关副作用、伤口浸润相关副作用和阿片类药物相关副作用）。
结果数据分析
所有疼痛评分均转换为0到10分的11分制。阿片类镇痛药的消耗量转换为静脉注射吗啡当量。对于缺失数据，联系通讯作者以提供原始数据。
统计分析
使用Review Manager 5.4和STATA统计软件进行数据分析。连续变量和二分变量分别使用逆方差和Mantel-Haenszel方法计算权重。主要结局以加权均数差（WMD）和97.5% CI表示，P值<0.025为统计显著性阈值。次要结局以95% CI的WMD或风险比（RR）表示，P值<0.05为显著性阈值。
结果解读
根据已建立的最小临床重要差异（MCID）值解释与疼痛相关的结果。对于术后累积镇痛药消耗量，静脉注射吗啡减少10 mg被认为具有临床意义。对于术后疼痛评分，差异被解释为MCID相当于在单个时间点减少1.1分，这被认为具有临床意义。
异质性、亚组和敏感性分析
异质性评估：使用I²统计量评估异质性。I² < 50%表示异质性较低，采用固定效应模型分析效应大小；I² ≥ 50%表示高异质性，采用随机效应模型。
Meta回归分析：当主要结果中存在高异质性时，进行Meta回归分析以探索异质性的来源。如果合并效应估计中至少包括4项研究，并且每个协变量亚组包括2项试验，则进行Meta回归分析。经典决定系数（R²）用于评估协变量与异质性的相关性，R² = 0表示与异质性无关，R² = 1表示显著相关。
预定义协变量：包括麻醉方法（全身麻醉与局部麻醉）、对照组类型（局部麻醉剂与安慰剂）、伤口浸润时间（皮肤切口前与皮肤闭合前）、LB剂量（≤266 mg与>266 mg）和手术方法（开放性手术与微创手术）。
敏感性分析
为了确定异质性来源，进行了预先指定的敏感性分析。排除了5项注册临床试验（NCT01203644、NCT00485433、NCT00529126、NCT00744848和NCT00890721）和Gorfine等人报告的试验，因为这些试验由工业界资助或存在利益冲突。
发表偏倚评估
当3项或更多研究报告了主要结局时，使用漏斗图评估发表偏倚。Egger回归检验用于评估漏斗图不对称性，单侧P < 0.05表示显著的发表偏倚。
第五段-Results
结果
删除重复项（n = 491） 后，初始检索产生 888 条引文。接下来，在标题和摘要筛选后排除了 814 篇引文，原因如下：不相关的研究 （n = 591）、不完整的临床试验 （n = 47） 和其他研究类型 （n = 176）。随后，审查了 74 条可能符合条件的引文。在全文筛选过程中，由于以下原因排除了 52 篇引文：不相关的对照或干预 （n = 7）、未报告伤口浸润 （n = 24）、非 RCT （n = 18）、缺乏可用数据 （n = 2） 或动物研究 （n = 1）。本荟萃分析纳入了 22 项研究。研究选择过程的流程图如图 1 所示。
纳入研究的特点
表1描述了所有纳入研究的详细特征。共纳入22项研究，涉及2659名患者，其中1406名接受脂质体布比卡因（LB）伤口浸润，1253名接受对照组（安慰剂或普通布比卡因、利多卡因）浸润。在符合纳入条件的研究中，12项在全身麻醉下进行手术，10项在局部麻醉下进行。3项研究中伤口浸润时间为皮肤切口前，19项为皮肤闭合前。对于手术方法，5项研究针对接受微创手术的患者，15项针对接受开放手术的患者。2项研究的患者同时接受开放手术和微创手术，因此被排除在手术方法亚组分析之外。浸润溶液的体积范围为8 mL至100 mL，LB剂量范围为75 mg至345 mg。大多数研究采用标准剂量（266 mg）的LB，仅1项试验未详细说明LB剂量。普通布比卡因溶液的体积为20至60 mL，浓度范围为0.25%至0.5%，剂量范围为50至150 mg。利多卡因溶液的体积为50 mL，浓度为1%，剂量为50 mg。所有研究均将LB伤口浸润与安慰剂或局部麻醉剂进行比较。
偏倚风险评估
纳入的22项研究中，8项表现为低偏倚风险（见图2），13项显示存在一些担忧的偏倚风险，1项表现为高偏倚风险。具体而言，64%的研究在随机化过程中具有低偏倚风险，36%的研究存在一些问题。55%的研究因偏离预期干预措施而导致的偏倚较低，45%的研究存在一些问题。73%的研究因结局数据缺失导致的偏倚较低，23%的研究存在一些问题，4%的研究被评估为高。所有22项研究在结局测量和报告结果选择方面均具有低偏倚风险(图3)。
主要结局
术后24小时内累积吗啡当量消耗量
总共有8项研究，包括1177名患者（LB：586；对照：591）报告了术后24小时内的累积吗啡当量消耗量。LB伤口浸润并未减少静脉注射吗啡等效消耗量，WMD为-0.6 mg（97.5% CI -2.78至1.59，P = 0.54）（表2）。异质性很高，为76%。Meta回归分析显示，没有一个预定义的亚组是异质性的来源：麻醉法（R² = 0.00，P = 0.08），对照组类型（R² = 0.00，P = 0.10）或手术方法（R² = 0.00，P = 0.32）。LWI时间和LB剂量亚组未进行Meta回归分析，因为协变量亚组中仅纳入一项试验。我们进行了预先计划的敏感性分析，以进一步探讨排除行业赞助的试验研究所带来的潜在影响，这表明，当排除试验时，效果估计的幅度是稳健的，WMD为0.09 mg（97.5% CI，-1.11至1.29；P = 0.87，I² = 28%）。发表偏倚风险低（P = 0.87），并且由于异质性，证据质量中等。
术后48小时内累积吗啡当量消耗量
包括890名患者（LB：443，对照：447）的7项研究评估了术后48小时内的累积吗啡当量消耗量。在各种外科手术后48小时内，术后阿片类药物消耗量与对照组（普通布比卡因、利多卡因或生理盐水）相比，LB没有差异，WMD为-1.0 mg（97.5% CI，-3.23至1.24；P = 0.32，I² = 63%）（表2）。未对LWI时间、LB剂量或手术方法的协变量进行Meta回归分析。基于麻醉法的Meta回归分析（R² = 0.00，P = 0.57）和对照组类型（R² = 0.00，P = 0.68），预定义的亚组不代表异质性的来源。进行了预先计划的敏感性分析，以进一步探索潜在影响。同样，当排除行业赞助的试验研究时，效果估计的幅度是稳健的，WMD为-0.06 mg（97.5% CI，-1.34至1.21；P = 0.26，I² = 23%）。发表偏倚风险低（P = 0.63），并且由于异质性，证据质量中等。
术后72小时内累积吗啡当量消耗量
10项纳入的研究涉及1052名患者（LB：522，对照：530）报告了术后72小时内的累积吗啡当量消耗量。LB与非脂质体局部麻醉剂或安慰剂在该结局方面没有统计学差异，WMD为0.50 mg（97.5% CI，-0.67至1.67；P = 0.33，I² = 23%）（表2）。对效应异质性的测试很低（I² < 50%），无需进行任何亚组或敏感性分析。发表偏倚风险低（P = 0.19），证据质量被评为高。
继发性疼痛相关结局
术后24、48和72小时静息痛严重程度
研究报告了24小时时的静息痛评分（11项研究，LB：578，对照：586），48小时（10项研究，LB：474，对照：482），和72小时（11项研究，LB：489，对照：504）。与对照组相比，LB在24小时时静息痛没有改善，WMD为-0.31 cm（95% CI，-0.58至0.05；P = 0.02，I² = 0%），48小时时WMD为-0.08 cm（95% CI，-0.35至0.20；P = 0.58，I² = 27%），以及72小时时WMD为-0.10 cm（95% CI，-0.34至0.14；P = 0.42，I² = 44%）（表2）。24小时（P = 0.65）、48小时（P = 0.72）和72小时（P = 0.85）疼痛评分的发表偏倚风险较低。所有时间点的证据质量都很高。
术后24、48和72小时的动态疼痛严重程度
研究报告了24小时时的动态疼痛评分（三项研究，LB：126，对照：106），48小时（三项研究，LB：124，对照：126），和术后72小时（三项研究，LB：119，对照：122）。LB与安慰剂在该结局中没有差异。与对照组相比，LB在24小时时没有改善动态疼痛，WMD为-0.25 cm（95% CI，-1.04至0.54；P = 0.53，I² = 0%），48小时时WMD为-0.11 cm（95% CI，-0.83至0.62；P = 0.77，I² = 0%），或在72小时时WMD为-0.55 cm（95% CI，-1.50至0.40；P = 0.26，I² = 52%）（表2）。24小时（P = 0.57）、48小时（P = 0.43）和72小时（P = 0.62）动态疼痛评分的发表偏倚风险较低。证据水平为中等至高。
首次镇痛请求的时间
五项研究报告了第一次镇痛请求的时间（LB：233，对照：206）。与对照组相比，首次请求LB给药镇痛的时间没有明显延长，WMD为0.46小时（95% CI，-0.40至1.33；P = 0.29，I² = 0%）（表2）。发表偏倚风险低（P = 0.23）。证据质量被评为高。
术后24、48、72小时内抢救镇痛率
研究报告了24小时内的术后抢救镇痛率（4项研究，LB：282，对照：273），48小时（三项研究，LB：247，对照：243），和72小时（四项研究，LB：273，对照：268）。所有结果均显示，LB组和对照组在24小时（RR，0.85；95% CI，0.65至1.12）、48小时（RR，0.90；95% CI，0.65至1.23）和72小时（RR，1.16；95% CI，0.76至1.76）内的抢救镇痛率无统计学意义（表2）。24小时（P = 0.65）、48小时（P = 0.91）和72小时（P = 0.27）内术后抢救镇痛率的发表偏倚风险较低。由于异质性，导致这些结局的证据质量中等。
住院时间
9项研究，包括1074名患者（LB：537，对照：537）报告了住院时间。总体而言，LB与非脂质体局部麻醉剂或安慰剂在该结局方面没有差异，WMD为0.02天（95% CI，-0.00至0.04；P = 0.08；I² = 0%）（表2）。发表偏倚风险低（P = 0.26）。证据质量被评为高。
安全结局
LB相关副作用
两项研究，包括291名患者（LB：171，对照：120），报告了LB相关副作用的发生率，包括心动过缓和肌肉痉挛。其他研究均未提及可能的不良反应，例如心脏毒性或神经炎症。LB组和对照组在发病率方面未观察到统计学意义差异。结果表明，LB不会增加LB相关副作用的发生率（表2）
LWI相关副作用
五项研究，包括613名患者（LB：327，对照：286），报告了LWI相关并发症的发生率，包括伤口感染、血肿、皮肤刺激和血清肿。定量分析显示，LB组和对照组在伤口感染发生率方面无统计学意义差异（RR，0.39；95% CI，0.10至1.56；P = 0.18）和血肿（RR，1.59；95% CI，0.07至37.68；P = 0.77）（表2）。LB组和对照组之间皮肤刺激或血清肿的发生率没有差异。
第六段–结论
结论
总之，我们的研究结果表明，LB 和非脂质体局部麻醉剂或安慰剂对术后早期疼痛控制没有显着的临床益处。目前的证据不支持使用 LB 进行手术伤口浸润。
