4.2 Q1 | meta | 意大利|术后早期神经认知障碍对临床相关结局的影响： 荟萃分析

第一段–文章基本信息

文章题目：Effects of early postoperative neurocognitive disorders on clinically relevant outcomes: a meta-analysis

中文标题：术后早期神经认知障碍对临床相关结局的影响：荟萃分析

发表杂志：Korean J Anesthesiol

影响因子：1区，IF=4.2

发表时间：2023年12月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

明确术后神经认知障碍对临床结局的影响： 本研究通过荟萃分析，综合了多项研究的数据，首次系统性地评估了早期术后神经认知障碍（Postoperative Neurocognitive Disorders, PND）对患者临床相关结局的影响。研究发现，PND 与术后住院时间延长、术后并发症增加以及长期认知功能下降等不良结局显著相关，为临床医生提供了重要的预警信号。

揭示高风险人群：研究可能识别出术后神经认知障碍的高风险人群，例如老年患者、术前已有认知功能障碍的患者以及接受复杂手术的患者。这些发现有助于临床医生在术前对高风险患者进行更细致的评估和干预，优化围手术期管理，降低术后神经认知障碍的发生率。

为临床干预提供依据：该研究为术后神经认知障碍的预防和治疗提供了重要的循证医学依据。通过明确 PND 对临床结局的影响，研究强调了早期识别和干预的重要性。例如，术前认知功能评估、优化麻醉方案、术后早期康复干预等措施可能有助于改善患者的术后认知功能和整体预后。 

第三段-Introduction

背景

每年全球有超过3亿患者接受手术，术后并发症对生存、生活质量和经济成本产生负面影响，是重大的公共卫生问题。神经系统疾病（如谵妄和认知功能下降）是常见的术后并发症，与多种人群的死亡率和发病率增加有关。尽管目前对术后神经系统疾病的分类尚无共识，但专家建议将其分为短期（术后谵妄）和长期（术后认知障碍）两类。早期术后神经认知障碍（ePND）在手术后立即发生，包括苏醒期激越和苏醒期谵妄两种情况。激越是一种表现为无目的行为（如坐立不安、手部扭动等）的运动性觉醒状态，而苏醒期谵妄则是指术后早期（如麻醉后、到达复苏室前）出现的神经系统疾病。尽管短期和长期术后神经系统疾病的不本研究旨在评估ePND患者与正常苏醒患者相比是否具有更高的死亡率和发病率风险。良影响已被广泛证实，但目前尚缺乏关于ePND对死亡率和其他临床相关结局影响的全面数据。

第四段-Methods

方法

研究方法

本研究遵循系统评价和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）指南。研究方案已在国际前瞻性系统综述注册库（PROSPERO，CRD 42022382008）中注册。 

资格标准

本研究的纳入标准如下：前瞻性或回顾性研究，针对患有苏醒期激越和/或苏醒期谵妄的成人，报告至少以下一项结局：全因死亡率、术后谵妄、麻醉后监护病房（PACU）住院时间以及总住院时间。 排除标准如下：1）无患者数据的信件；2）病例报告；3）综述；4）荟萃分析；5）儿科患者；6）干预性研究；7）非英语文献。

检索策略

三名独立研究人员（LB、NE 和 MY）对 2002 年至 2022 年（共 20 年）间发表于 MEDLINE、PubMed、Google Scholar 和 Cochrane 图书馆的研究进行了系统的文献检索，使用了医学主题词（MeSH）术语。此外，采用逆向滚雪球法以获取更多研究。 

研究选择

在去除重复项后，两名研究人员独立对剩余研究的标题和摘要进行筛选。纳入比较苏醒期神经认知障碍（ePND）患者与正常苏醒患者术后结局的前瞻性及回顾性观察研究。 在麻醉苏醒过程中，ePND 患者表现出激越或谵妄的迹象。激越定义为根据 Richmond 激越镇静评分量表或其他符合国际疾病分类（ICD）-11 中“激越”定义或精神障碍诊断与统计手册第五版（DSM-5）中类似状况的运动性觉醒。谵妄则依据重症监护病房意识评估法（CAM-ICU）或护理谵妄筛查量表（Nu-DESC）和/或 DSM-5 标准进行定义。 LB、NE 和 MY 对可能符合资格的研究全文应用纳入和排除标准。如有分歧，则通过与导师协商达成共识解决。

结局指标和数据提取

两名独立作者（LB 和 MY）提取数据，包括：第一作者、发表年份、研究设计、ePND 标准、样本量、平均年龄、性别、美国麻醉师协会（ASA）状态、麻醉方式、手术和麻醉时间、术后谵妄发生情况、PACU 和医院住院时间以及全因死亡率。本研究的主要结局为 ePND 患者与非 ePND 患者在最长随访期内的全因死亡率。次要结局包括术后谵妄以及 PACU 和医院住院时间。采用 Cohen’s kappa 系数评估两名研究人员在文献筛选和数据提取方面的一致性。

内部有效性及偏倚风险评估

四名评审员（LB、MY、KK 和 NE）依据最新版 Cochrane 工具 ROBINS-E（暴露于非随机研究中的偏倚风险）对纳入荟萃分析的研究的内部有效性及偏倚风险进行评估。偏倚风险由 LB、MY、KK 和 NE 四名研究人员采用 Delphi 方法分两轮进行评估，分歧通过协商解决。估计值的差异也通过协商解决。采用 Egger 检验（MedCalc 统计软件，版本 19.5.6，比利时）和漏斗图分析评估发表偏倚及小样本效应。采用系统化推荐分级评估、制定与评价（GRADE）方法对证据的确定性进行评级。预后因素研究的基线证据水平为高。 

数据分析与综合

采用 STATA 17（StataCorp LLC，美国）和 Cochrane Review Manager（RevMan 版本 5.3，丹麦）进行荟萃分析。利用 I2 和 Cochrane Q 检验评估研究间异质性。如果 I2 值≥50% 和/或 P 值<0.05，则认为异质性显著，采用随机效应模型。如有必要，将中位数数据转换为均值±标准差（SD）。连续数据的效果量以标准化均值差异（SMD；Hedges’ g）及其 95% 置信区间（CI）表示。依据 Cochrane 手册建议，采用经验法则对 SMD 进行重新表达（<0.40 = 小效应，0.40–0.70 = 中等效应，>0.70 = 大效应）。二分类研究结果用于计算比值比（OR）及其 95% CI，采用逆方差法（Mantel-Haenszel 法）。为理解 OR 在事件数量变化方面的意义，将其转换为风险比（RR）。假设检验的统计学显著性设定为 P<0.05。采用限制性最大似然随机效应模型进行 Meta 回归分析，以评估暴露与结局之间的关联是否因量表类型、年龄、性别、ASA 状态、术后谵妄发生率、麻醉类型、手术时间和麻醉时间而异。首先采用单变量模型对协变量进行测试，然后对大多数研究可用的所有协变量采用多变量模型进行评估。鉴于研究设计的性质，病例对照研究未纳入 ePND 总发生率和死亡率的计算，但被纳入用于计算 OR 的荟萃分析。

敏感性分析

仅对偏倚风险为中等的研究进行敏感性分析。

第五段-Results

结果

纳入研究的基本特征

在初步检索中，共识别出 920 篇文章，其中 481 篇文章的全文被评估是否符合资格。最终，来自 22 项研究的 16,028 名患者被纳入本系统综述和荟萃分析（见图 1）。（研究选择的 Cohen’s kappa 值为 0.88；数据提取的 Cohen’s kappa 值为 0.93）。排除病例对照研究后，21 项研究中 15,008 名患者的 ePND 总发生率为 13%（1,979 例），两项研究  中 2,359 名患者的总报告死亡率为 1.4%（33 例）。

定量数据综合

全因死亡率

在纳入的 22 项研究中，有 3 项研究（涉及 3,379 名患者）报告了全因死亡率。在 ePND 组中，677 名患者中有 16 例死亡（2.4%），而在正常苏醒组中，2,702 名患者中有 32 例死亡（1.2%）。比值比（OR）为 2.69，95% 置信区间 [1.25, 5.76]，风险比（RR）为 2.6 [1.3, 5.5]，P = 0.01；I2 = 0%（见图 2，表 2）。

术后谵妄

在 9 项研究（涉及 4,310 名患者）中报告了术后谵妄。与正常苏醒的患者相比，ePND 患者术后谵妄的发生率更高：1,301 名患者中有 377 例（29%） vs. 3,009 名患者中有 136 例（4.5%）（OR：15.72 [5.68, 43.53]，RR：9.5 [4.7, 14.9]，P < 0.001；I2 = 93%）（见图 3，表 2）。

ACU 住院时间

16 项研究（涉及 13,919 名患者）报告称，ePND 患者的 PACU 住院时间更长（SMD：0.59 [0.19, 0.98] — 中等效应量，P = 0.004；I2：98%）（表 2）。 

医院住院时间

来自 12 项研究和 7,452 名患者的数据表明，ePND 患者的医院住院时间延长（SMD：0.62 [0.36, 0.88] — 中等效应量，P < 0.001；I2：93%）（表 2）。 

发表偏倚和 GRADE 评估

Egger 检验和漏斗图分析未发现大多数研究结局存在小样本效应（表 2）。 由于其观察性研究的性质，超过 50% 的研究在所有研究结局方面存在高或非常高的偏倚风险（术后谵妄 8/9，PACU 住院时间 9/16，医院住院时间 10/12，全因死亡率 2/3）。 根据 GRADE 方法，仅发现 ePND 患者术后谵妄风险增加的高质量证据（表 3）。

Meta 回归

多变量 Meta 回归未发现术后谵妄或 PACU 住院时间的预测因素；然而，由于研究数量不足，无法对全因死亡率进行 Meta 回归。

第六段–结论

结论

我们对现有文献的系统评价和荟萃分析使我们能够首次记录到经历 ePND 的成年患者的死亡风险增加 （RR = 2.6） （证据质量极低）。我们还证实，ePND 与术后谵妄增加 9 倍 （I2 = 93% 的高异质性） 以及 PACU 和住院时间延长有关。然而，meta 回归分析未显示 ePND 与术后谵妄之间存在关联。

我们的系统评价和荟萃分析显示，ePND 使全因死亡风险增加 2.6 倍，术后谵妄风险增加 9 倍，提示需要进一步研究和阐明 ePND 与术后谵妄之间的异同。