5.4 Q1 | meta | 意大利| 代谢性减重手术作为 2 型糖尿病患者的治疗选择：随机对照试验的荟萃分析和网络荟萃分析

第一段–文章基本信息

文章题目：Metabolic bariatric surgery as a therapeutic option for patients with type 2 diabetes: A meta-analysis and network meta-analysis of randomized controlled trials

中文标题：代谢性减重手术作为 2 型糖尿病患者的治疗选择：随机对照试验的荟萃分析和网络荟萃分析

发表杂志：Diabetes Obes Metab 

影响因子：1区，IF=5.4

发表时间：2023年3月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

代谢减重手术在血糖控制和糖尿病缓解方面的显著效果：本研究通过荟萃分析和网络荟萃分析，综合了多项随机对照试验的数据，明确证实了代谢减重手术（MBS）在降低糖化血红蛋白（HbA1c）和诱导糖尿病缓解方面显著优于传统药物治疗。研究发现，与药物治疗相比，MBS 在降低 HbA1c 和实现糖尿病完全缓解（HbA1c < 6.0% 且无药物治疗）方面具有显著优势，特别是在 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）和袖状胃切除术（SG）中表现尤为突出。

手术类型对疗效的影响：研究比较了多种代谢手术技术，包括 RYGB、SG、胆胰分流术（BPD）、单吻合口胃旁路术（OAGB）等。结果显示，RYGB 和 OAGB 在降低 HbA1c 和诱导糖尿病缓解方面效果显著，而 BPD 在降低体重指数（BMI）方面表现更佳。此外，研究还发现，手术类型对疗效的影响因患者的基线特征（如 BMI 和 HbA1c）而异，提示在选择手术方案时需综合考虑患者的具体情况。 

长期疗效和安全性评估：本研究不仅评估了代谢减重手术的短期疗效，还通过长期随访数据（平均随访时间 189 周）探讨了其长期效果。研究发现，MBS 在长期随访中仍能显著降低 HbA1c 和 BMI，并提高糖尿病缓解率。然而，手术相关的严重不良事件（SAEs）发生率不容忽视，特别是吸收不良手术（如 BPD）的 SAEs 发生率较高。这表明，尽管 MBS 在治疗 2 型糖尿病方面具有显著优势，但在临床应用中仍需谨慎评估手术风险，特别是在老年患者和 BMI 较低的患者中。 如果需要更具体的内容，可以提供文章的摘要或部分关键信息，我可以进一步提炼和总结。

第三段-Introduction

背景

国际指南推荐代谢减重手术（MBS）作为BMI超过35 kg/m²的2型糖尿病（T2D）患者的治疗选择，以及BMI在30至35 kg/m²之间且传统治疗无效的T2D患者。MBS的主要目标是改善血糖代谢控制，而非单纯减重。尽管已有众多荟萃分析探讨了不同手术程序的疗效和安全性，但这些研究多基于异质性证据，未遵循GRADE方法学。为提高医疗质量，意大利肥胖和代谢紊乱外科协会（SICOB）决定制定意大利首个减重和代谢手术指南，采用GRADE方法学以确保指南的科学性和实用性。本荟萃分析和网络荟萃分析（NMA）旨在评估MBS在T2D及超重/肥胖患者中的疗效和安全性，纳入的RCT随访时间至少为52周。

第四段-Methods

方法

材料与方法

本荟萃分析遵循系统评价和荟萃分析报告的首选报告项目（PRISMA）标准。 

检索策略和纳入标准

本荟萃分析是为制定意大利减重和代谢手术指南而进行的更广泛的 RCT 荟萃分析的一部分。本次分析纳入了所有持续时间至少为 52 周的 RCT，这些试验纳入了 T2D 患者（或同时纳入糖尿病和非糖尿病患者的试验的亚组分析，并报告了糖尿病患者单独的数据），比较了不同的代谢手术技术与生活方式干预（LSI）/药物治疗，或比较了两种不同的手术程序。排除了纳入其他类型糖尿病（非 T2D）的研究。排除了动物研究，未对语言或日期进行限制。检索了 Medline 和 Embase 数据库，截至 2022 年 12 月 1 日。

数据提取

从主要出版物中提取了 BMI、体重（BW）、脂肪质量、空腹血糖（FPG）、HbA1c、完全和部分糖尿病缓解、血脂谱、血脂异常（DS）、高血压和糖尿病缓解（根据美国糖尿病协会“糖尿病医疗护理标准”定义）、血压、手术和非手术严重不良事件（SAEs）、死亡率和生活质量（QoL）。在需要时，使用上述层级顺序，从次要出版物和 clinicaltrials.gov 注册表中检索缺失信息。两名作者（B.R. 和 G.B.）独立进行数据提取，由第三名研究者（M.M.）解决冲突。 

使用 Cochrane 推荐的工具对 RCT 的偏倚风险进行评估。偏倚风险在以下领域进行描述和评估：随机序列生成、分配隐藏、参与者和人员盲法、结果评估盲法、不完整结果数据和选择性报告。这些领域的结果被评定为“低”偏倚风险、“高”偏倚风险或“不确定”偏倚风险。 

数据分析

主要终点包括终点 HbA1c、糖尿病缓解（部分和完全，分别定义为 HbA1c < 6.5% 和 < 6.0% 且无药物治疗）、BMI，而次要终点包括 FPG、BW、体重百分比损失、血脂谱、血压、动脉高血压和 DS 缓解、生活质量评估、全因死亡率和手术 SAEs。使用随机效应模型计算连续变量的均值和 95% 置信区间，以及分类变量的 Mantel–Haenzel 比值比。对使用不同手术程序的试验，以及基于试验持续时间（≤ 和 > 156 周）、HbA1c 类别（< 和 ≥ 53 mmol/mol）和 BMI 类别（入组最低 BMI：<30、30-34.9 和 ≥ 35 kg/m²）的试验亚组，分别对糖尿病缓解、HbA1c 和 BMI 进行单独分析。对所有试验进行 Meta 回归分析，将终点（糖尿病缓解、终点 HbA1c 和 BMI，以及手术 SAEs）的效果与入组时的平均 BMI 进行对比，以进一步估计在特定 BMI 范围内的患者中对终点的效果范围。使用 I² 检验评估统计异质性，而使用漏斗图检测发表偏倚。 

所有分析均使用 Review Manager（RevMan）版本 5.3（北欧 Cochrane 中心，哥本哈根，丹麦；Cochrane 合作组织，2014 年）进行。 使用 GRADE 方法学评估检索到的证据体的质量，使用 GRADEpro GDT 软件（GRADEpro Guideline Development Tool；麦克马斯特大学，2015 年；可在 gradepro.org 上获取）。为了评估结果的稳健性，使用 ClinCalculator 计算显著结果的脆弱性指数。 我们还进行了 NMA，以验证不同手术程序在对 HbA1c、糖尿病缓解、BMI 和手术 SAEs 的影响方面的差异。此分析允许在没有直接试验时进行间接比较，使用来自共同对照的差异，然后将直接和间接比较结合起来，以获得最终的效果估计。我们在 MetaXL 软件程序（www.epigear.com）中使用广义成对建模框架进行 NMA。为了测试直接和间接证据之间的一致性，计算了 H 值；H 小于 3 表示治疗效果的不一致性最小。

第五段-Results

结果

Medline 和 Embase 数据库的检索确定了 3248 个项目。在 3248 个已识别项目中，有 2104 个因重复记录（由 Endnote 软件自动排除）或通过阅读标题排除。之后，分别通过阅读摘要和全文排除了 876 个和 84 个项目；排除原因（84 个项目）。在符合所有纳入标准的 36 项试验中，19 项仅纳入了 T2D 患者，而 17 项纳入了更广泛的人群，并为受糖尿病影响的患者提供了单独的亚组分析。 

13 项试验比较了代谢手术与 LSI/MT，13 项试验比较了不同类型的代谢手术，3 项试验既比较了代谢手术与 LSI/MT，又比较了其他类型的代谢手术。平均随访时间为 189 周，共纳入 2141 名患者。Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）、腹腔镜可调节胃束带术（LAGB）和胆胰分流术（BPD）的平均年退出率分别为 3.1%、4.5% 和 0%（仅一项试验）。只有 2 项试验允许纳入年龄超过 65 岁的患者，而没有试验纳入 BMI 小于 25 kg/m² 的受试者。 

主要终点数据报告

28、20、23 和 18 项试验分别报告了完全和部分糖尿病缓解、HbA1c 和 FPG 的数据。 研究质量参差不齐。所有试验均为开放标签；在许多试验中，随机序列生成、分配隐藏、评估者盲法和退出率的描述不充分。此外，在少数情况下，无法排除报告偏倚和随机化缺陷。 

减重手术与 LSI/MT 的比较

13 项试验比较了减重手术与 MT。手术类型包括 LAGB、RYGB 和 BPD。 

对血糖控制的影响

对 HbA1c、FPG 和糖尿病完全缓解的漏斗图视觉分析未提示明显的发表偏倚。在报告 HbA1c（n = 11）和 FPG（n = 10）信息的试验中，与 MT 相比，MBS 与 HbA1c 的显著降低（降低 10.7 mmol/mol）相关，但与 FPG 无关。此外，MBS 在更大比例的病例中诱导了糖尿病的完全（即 HbA1c < 42 mmol/mol 且无药物治疗）和部分缓解（即 HbA1c < 48 mmol/mol 且无药物治疗）（分别为 31.1% 对照组 7.7% 和 32.9% 对照组 13.8%。I² 分析提示 HbA1c 和糖尿病完全缓解在试验间存在显著异质性（I² > 50%）（图 1）。

进行了多项亚组和 Meta 回归分析，以探索 HbA1c 和糖尿病完全缓解结果异质性的潜在决定因素。基于是否进行术前多学科方法和不同干预类型的亚组分析未显示终点 HbA1c 和糖尿病完全缓解存在显著差异。Meta 回归分析显示，基线 HbA1c 较高与糖尿病缓解率较高相关，未发现其他显著相关性。此外，较低的基线 BMI、较低的女性入组比例和较短的试验持续时间与 MBS 对 HbA1c 的更大效果相关。 GRADE 评估将支持 HbA1c 改善的证据强度分类为中等，而支持终点 BMI 和糖尿病完全缓解的证据强度为高。 

对其他代谢结局的影响

MBS 在 52.7% 的患者中诱导了 DS 的完全缓解（即低密度脂蛋白胆固醇 < 100 mg/dL 且无药物治疗），而对照组为 33.7%（P < .001）。同时，治疗组间高血压缓解（即血压 < 130/80 mmHg 且无药物治疗）的差异不显著，分别为 53.1% 和 45.0%（P = .31）。其他代谢结局见表 1。接受 MBS 的患者显示出更大的体重百分比损失（%WL），并在终点时表现出更低的 BMI 和 BW。考虑到 BMI 结果的相关异质性，对这一终点进行了亚组分析，将试验分为试验持续时间、术前多学科干预和手术程序类型，未发现亚组间存在显著差异。此外，如表 1 所总结，代谢手术导致收缩压（而非舒张压）的小幅但显著降低、甘油三酯大幅降低和 HDL 胆固醇增加，对总胆固醇无显著影响。

死亡率和 SAEs 

大多数试验提供了死亡率信息，但只有四项报告了随访期间至少有一例死亡，所有死亡均发生在对照组，无围手术期死亡。手术 SAEs 在接受代谢手术的患者中报告为 12.8%。在 71 名接受 LAGB 的患者中，无出血报告，2 例需要再次手术（2.8%），1 例出现手术裂开（1.4%）作为 SAE 报告。接受 RYGB 治疗的患者（n = 271）中，9 例需要再次手术（3.3%）；4 例和 1 例分别出现手术裂开（1.5%）和大出血（0.25%）。

生活质量

在 13 项试验中，只有 5 项报告了生活质量（QoL）的措施。用于此评估的工具不同：短表健康调查（SF-36）在 4 项试验中使用，报告终点评分或与基线的差异。一项研究还使用了体重对生活质量影响问卷（IWQOL）和糖尿病问题区域（PAID），而另一项试验使用了欧洲生活质量（EQ-5D）。由于工具和报告的异质性，无法进行正式的 Meta 分析。与药物治疗相比，生活质量的措施有所改善或保持不变。

仅纳入 BMI 为 30-34.9 和 > 34.9 kg/m² 患者的试验

只有两项试验纳入了 BMI 为 30 至 34.9 kg/m² 的患者，而只有一项纳入了 BMI 超过 34.9 kg/m² 的患者。 这些研究的结果见表 2。在 BMI 为 30-34.9 kg/m² 的两项试验中未观察到死亡，而在纳入 BMI 超过 34.9 kg/m² 患者的试验的手术组中报告了一例围手术期死亡。对于这三项试验，均无主要不良心血管事件的信息。两项研究报告了 QoL 数据，手术组患者的评分显著更好。 

入组最低 BMI < 30、≥ 30 和 > 34.9 kg/m² 的试验 

分别有四项、八项和一项试验纳入了 BMI 小于 30 kg/m²、30 kg/m² 或更高和大于 34.9 kg/m² 的患者。组间差异在统计上对于 FPG（在入组最低 BMI > 35 kg/m² 的试验中效果更好）、糖尿病完全缓解（在入组最低 BMI < 30 kg/m² 的试验中效果更好）和终点 BMI（在入组最低 BMI > 35 kg/m² 的试验中效果更好）显著。对于围手术期 SAEs，未观察到 BMI 组间差异）。

入组 HbA1c ≥ 和 < 53 mmol/mol 患者的试验 

在 13 项试验中，7 项仅纳入了未控制糖尿病患者（平均基线 HbA1c：75 ± 10 mmol/mol），其他六项未报告 HbA1c 的最低阈值，或还纳入了 HbA1c 小于 53 mmol/mol 的患者（平均基线 HbA1c：63 ± 4 mmol/mol）。对于任何终点（即终点 HbA1c、BMI、糖尿病缓解和 SAEs），试验组间未观察到统计学显著差异。

不同手术程序之间的直接比较

Roux-en-Y 胃旁路术与袖状胃切除术 12 项试验

（9 项针对糖尿病患者，3 项针对糖尿病患者亚组）比较了 Roux-en-Y 胃旁路术（RYGB）与袖状胃切除术（SG），在终点 HbA1c 和 FPG 方面未发现组间差异。由于这两个主要终点均存在高异质性，因此进行了一些亚组分析。在随访时间较长的试验中，与 SG 相比，RYGB 对 FPG 和糖尿病完全缓解率有显著更大的效果，而对于终点 HbA1c，仅观察到 RYGB 的非显著趋势。

总胆固醇、HDL 胆固醇和甘油三酯的信息分别来自 4 项、5 项和 5 项试验。RYGB 与 HDL 胆固醇的显著增加和甘油三酯的降低相关，而总胆固醇仅观察到非显著的降低趋势。仅 3 项试验报告了收缩压和舒张压，仅舒张压在 RYGB 方面有边缘但显著的差异（加权均值差异 [WMD]：-3.66 [-6.29, -1.02], P = .006），而收缩压无显著差异（WMD：-2.83 [-6.42, 0.75], P = .12）。 7 项试验报告了终点 BMI、%WL 和 BW 的信息。与 SG 相比，RYGB 诱导了更大的 BMI、%WL 和 BW 减少。对于随访时间较短和较长的试验亚组分析显示，在随访时间较长的试验中，RYGB 对终点 BMI 的效果更大。对于 SAEs 的风险，未观察到差异。只有 3 项试验探讨了手术对 QoL 的影响，未突出两种手术程序之间的显著差异。 

Roux-en-Y 胃旁路术与胆胰分流术 

在 3 项可用试验中，仅 1 项报告了 HbA1c、FPG 和 BMI 的信息，而 2 项针对糖尿病患者的亚组分析仅报告了糖尿病缓解的数据。BPD 对 HbA1c 和 FPG 的降低趋势非显著，与 RYGB 相比，糖尿病部分缓解率更高，尽管对 BMI 的效果相似。BPD 的部分糖尿病缓解率在数值上高于 RYGB，但未达到统计学显著性（MH-OR RYGB vs. BPD 0.34 [0.10, 1.12]; P = .07）。仅 1 项试验报告了完全糖尿病缓解，两组间无差异。在报告此信息的唯一试验中，BPD 的总 SAEs 率显著更高。

Roux-en-Y 胃旁路术与单吻合口胃旁路术

在 2 项针对糖尿病患者的可用亚组分析中，仅 1 项报告了 HbA1c 和 FPG 的数据，这两个终点均无统计学差异。两项试验均报告了完全和部分糖尿病缓解的数据，但组间无显著差异。

单吻合口胃旁路术与袖状胃切除术

3 项试验（1 项针对糖尿病患者，2 项报告糖尿病缓解的亚组分析）报告了单吻合口胃旁路术（OAGB）在部分糖尿病缓解率方面优于 SG（MH-OR：2.62 [1.37, 5.01], P = .004, I² = 0%）。唯一报告其他代谢结局的试验显示，与 SG 相比，OAGB 的终点 HbA1c、FPG 和 BMI 更低（WMD：-11.00 [-16.46, -5.54] mmol/mol；-15.00 [-27.23, -2.77] mg/dL；-1.80 [-2.92, -0.68] kg/m²），围手术期 SAEs 无差异。 

袖状胃切除术与大弯折叠术

3 项试验（2 项针对糖尿病患者，1 项亚组分析）报告了 BMI、HbA1c 和完全糖尿病缓解的数据。与大弯折叠术（GCP）相比，SG 达到完全糖尿病缓解的患者比例较小（MH-OR 0.42 [0.19, 0.92], P = .03），其他探索终点无显著差异。

其他比较

1 项试验比较了 RYGB 与 LAGB，结果显示在终点 BMI 方面，RYGB 有显著更大的降低，而在终点 HbA1c、FPG、糖尿病缓解和手术 SAEs 方面无差异。另一项研究表明，与 GCP 相比，RYGB 在终点 BMI 方面有更大的降低，并且部分糖尿病缓解的患者比例更高，但其他代谢指标无组间差异。一项针对糖尿病患者的试验的亚组分析比较了 RYGB 与空肠旁路术，未发现糖尿病缓解方面的显著差异。另一项针对糖尿病患者的亚组分析比较了迷你胃旁路术与 GCP，仅报告了糖尿病缓解的数据，两组间无差异。

不同手术程序的网络荟萃分析

对于五个探索的结局均无不一致性的证据（一致性 H = 1.272、2.466、1.112、1.000 和 2410，分别针对 HbA1c、FPG、糖尿病缓解、BMI 和 SAE）。与非手术治疗相比，OAGB、SG、BPD、LAGB 和 RYGB 在降低 HbA1c 方面有显著效果，而 GCP 无此效果。相反，所有手术程序均与 FPG 的显著降低相关，BPD 除外。与 MT 相比，所有手术程序均显著增加了糖尿病完全缓解率，GCP 除外。此外，只有 BPD、RYGB 和 OAGB 与 BMI 的显著降低相关。LAGB、OAGB、RYGB 和 SG 与围手术期 SAEs 的风险增加相关（图 1）。

第六段–结论

结论

一般来说，吸收不良手术比限制性手术有更高的 SAEs 发生率。主要 SAEs 是贫血、维生素缺乏、吻合口瘘、出血和吸收不良手术的再次手术，以及恶心、呕吐、进食困难和持续反流（在某些情况下导致束带移除）等限制性手术。此外，对于一些手术，如 OAGB 和 SG，需要长期数据来评估减重手术的安全性（和疗效）。