2.5 Q1 | meta | 新加坡国立大学| 症状性脑静脉血栓形成血管内治疗的安全性和临床结局：荟萃分析的单中心经验
第一段–文章基本信息
文章题目：Safety and clinical outcomes in endovascular treatment for symptomatic cerebral venous thrombosis: a single-center experience with meta-analysis
中文标题：症状性脑静脉血栓形成血管内治疗的安全性和临床结局：荟萃分析的单中心经验
发表杂志：Neurosurg Rev
影响因子：1区，IF=2.5
发表时间：2023年5月
第二段–本文创新点和科研启发
本文创新点和科研启发
血管内治疗的安全性得到验证：研究显示，症状性脑静脉血栓形成（CVT）患者接受血管内治疗（EVT）的安全性较高，术后并发症发生率低。在单中心研究中，未发现严重出血或神经系统恶化等重大并发症，表明EVT是一种安全的治疗选择。
临床疗效显著，改善预后：研究结果表明，血管内治疗能够实现高再通率，显著改善患者的神经功能预后。在单中心研究中，患者的再通率高，且术后无残疾或轻度残疾的比例较高，说明EVT在改善CVT患者预后方面具有显著优势。
综合分析提供更全面的证据支持：通过结合单中心经验和荟萃分析，研究综合了多项研究的数据，进一步强化了血管内治疗在症状性CVT中的有效性和安全性。荟萃分析能够克服单个研究样本量小、统计效能不足的问题，为临床决策提供了更可靠的依据。
第三段-Introduction
背景
脑静脉血栓形成（CVT）是一种罕见的卒中原因，年发病率约为1.3/10万，但死亡率高达8%到12%，主要影响20至40岁人群，即成年人的生产力高峰期。由于人群研究未基于影像学复查且该疾病通常较良性，CVT的发病率可能被低估。目前，CVT的标准治疗是全身抗凝（普通肝素或低分子量肝素），对于有脑疝风险的患者建议减压手术。尽管超过一半的患者能实现良好功能恢复，但约20%的患者仍存在功能依赖或残疾，且存在多种与不良预后相关的危险因素。对于这些高危患者，尽管有研究提出血管内治疗（EVT）可改善预后，但相关数据大多来自样本量小、易出现偏差的回顾性研究。最近的TO-ACT随机对照试验因未能显示统计学显著益处而提前终止，其局限性包括样本量不足以及对EVT策略无限制。识别可能从EVT中受益的CVT患者亚组仍具挑战性，目前指南对EVT的建议有限。本单中心研究评估了通过机械取栓接受EVT治疗的高危CVT患者的围手术期、临床和影像学结果，并通过荟萃分析补充了当前证据，比较了接受机械取栓治疗的CVT患者的安全性和临床结果。
第四段-Methods
方法
人类和动物权利声明
本文未涉及任何作者进行的人类参与者研究或动物实验。所有研究均符合各自情况下的伦理标准。
数据收集
对2016年至2021年在单中心接受血管内治疗（EVT）的所有脑静脉血栓形成（CVT）患者进行了回顾性审查。提取了以下数据：发病时间、入院时改良Rankin量表（mRS）/格拉斯哥昏迷评分（GCS）、临床表现、危险因素、出院时的mRS/GCS以及3个月随访情况。审查了临床数据、影像学检查、血管内治疗的详细过程以及治疗结果。
治疗策略
通过计算机断层扫描静脉造影（CTV）和/或磁共振静脉造影（MRV）确认CVT的诊断，表现为脑静脉系统内血流缺失或存在静脉内血栓。颅内出血的存在不排除CVT患者接受EVT。除两名因显著颅内出血而未接受抗凝治疗的患者外，所有患者均在确诊时开始全身抗凝治疗（普通肝素/低分子量肝素）。CVT患者接受EVT的指征包括：抗凝治疗下神经功能恶化、昏迷、显著颅内出血、低GCS（入院时9分或以下）。
血管内治疗过程
EVT由两名神经介入医师进行。手术在镇静或全身麻醉下进行，采用股静脉或颈内静脉（CFV和IJV）入路。进行脑数字减影血管造影和静脉造影（DSA和DSV）以显示血栓的长度和位置。使用输送系统（SOFIA导管；Microvention，美国/6Fr血管鞘；Merit Medical，美国），伴或不伴持续吸引（Penumbra吸引装置；Penumbra，美国），随后采用抽吸技术和/或其他机械方法。使用的机械取栓装置包括抽吸导管（ACE-68；Penumbra，美国/JET 7；Penumbra，美国/3MAX；Penumbra，美国/VacLok真空压力注射器；Merit Medical，美国）、取栓支架（Trevo；Stryker，美国/Solitaire；Medtronic，美国）、2-5毫米或4Fr球囊（Admiral球囊；Medtronic，美国/pITA RX神经PTA球囊导管；phenox GmbH，德国/Fogarty球囊取栓导管；Edwards Lifesciences，美国）。机械取栓的辅助技术包括球囊打捞血栓、使用导丝操作/球囊扩张进行血栓碎裂，以及针对闭塞静脉段附近的发育不良/狭窄/慢性闭塞引流静脉窦进行球囊静脉成形术。
对于选定病例，在机械破坏前，血栓内注入尿激酶（缓慢团注40,000 IU）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）2-5 mg。EVT后，通过脑DSA和DSV重新评估静脉窦的通畅性。在脑动脉造影的静脉期，通过先前闭塞的静脉系统出现正向血流被视为成功的血管内再通终点。
随访方案
EVT后24小时进行头颅CT检查，以排除新发或加重的颅内出血。EVT的安全性结果包括术中静脉窦破裂/撕裂、术后新发/加重的颅内出血以及其他主要出血并发症。当患者在住院期间临床状况恶化时，重复进行头颅CT检查。出院后3个月重新评估临床结果。改良Rankin量表（mRS）评分为0-2分/功能独立被视为良好的临床结果。
系统综述和荟萃分析
系统综述的纳入和排除标准
纳入标准
1. 报告了通过机械手段进行血管内治疗的CVT患者数量、再通率、临床数据以及围手术期安全性结果的研究。 2. 研究样本量超过10例患者。
排除标准
1. 仅采用化学静脉窦内溶栓（IST）治疗CVT患者的研究。 2. 非原始研究，如系统综述。
搜索策略、研究选择和数据提取
本综述遵循PRISMA（系统综述和荟萃分析报告的首选报告项目）指南。使用关键词组合：[“CEREBRUM” OR “CEREBRAL” OR “INTRA CRANIAL” OR “BRAIN”] AND [“VENOUS THROMBOSIS”] AND [“THROMBECTOMY”]，在PubMed、EMBASE和Ovid Medline数据库中进行系统检索，检索范围从数据库创建之初至2022年12月23日。筛查研究的参考文献列表以寻找潜在合格的研究。然后根据标题和摘要对研究进行筛选。对剩余的研究进行全文审查。研究识别和选择过程见图1。
统计分析
对于我们的回顾性研究，呈现了均值和四分位间距（IQR）。对于纳入研究的汇总分析，对所有纳入病例的名义变量进行了汇总单变量χ²检验，对有序变量进行了T检验或Mann-Whitney U检验（视情况而定）。还进行了临床和安全性结果的亚组分析。使用Fisher z转换计算的z分数测试总体效应，显著性水平设定为p < 0.05。使用χ²检验和I²检验评估统计学异质性，显著性水平设定为P < 0.10。如果研究存在显著异质性（I² > 50或P < 0.10），则采用随机效应（DerSimonian-Laird）模型；否则，选择固定效应（Mantel-Haenszel）模型。如果汇总估计值可能因研究间的显著异质性而产生混淆，则不汇总结果，以减少误解。通过将分析模型更改为随机效应模型、依次剔除单个研究以及进行亚组分析，进行敏感性分析，以评估汇总结果的稳定性。使用Egger检验和对漏斗图的定性评估来评估发表偏倚。所有统计分析均使用Review Manager 5.3（RevMan）进行。
第五段-Results
结果
我们中心的回顾性数据
从2016年到2021年，共有15名CVT患者接受了EVT治疗。表1描述了我们研究人群的基本特征。大多数患者没有可识别的易患风险因素（n = 10；66.7%），3名（20%）有促凝状态，2名（13.3%）正在服用口服避孕药。入院时的mRS和GCS评分范围分别为0–5（IQR = 0–0.5）和6–15（IQR = 11–15）。
发病到诊断的时间范围为0到7天（IQR = 0.5–3），发病到EVT的时间范围为0.5到11天（IQR = 1.5–5），住院时间范围为6到27天（IQR = 10–21.5）。共有9名（60%）患者在入院时出现ICH；其中2名ICH小于3厘米，7名大于3厘米。CVT的部位包括：单纯上矢状窦（SSS）= 6（40%），单纯单侧乙状窦（SigS）= 1（6.7%），单侧横窦（TS）+同侧SigS = 4（26.7%），SSS +单侧TS +同侧SigS = 3（20%），深部脑静脉 = 1（6.7%）。在我们的病例系列中，没有双侧横窦或乙状窦闭塞的情况。
表2详细列出了患者接受的全身抗凝治疗、血管内入路、使用的器械以及血管造影结果。由于存在显著的ICH，2名患者未接受全身抗凝治疗。共有13名患者接受了全身抗凝治疗，其中11名使用普通肝素，2名使用低分子量肝素。EVT入路包括股静脉（n = 12；80%）和颈内静脉（n = 3；20%）。5名（33.3%）患者仅采用抽吸取栓技术，其余10名（67.7%）患者则结合了其他机械取栓方法，包括取栓支架（n = 4）、球囊打捞（n = 3）、球囊碎栓（n = 2）和球囊静脉成形术（n = 3）。4名（26.7%）患者在血栓中使用了重组组织型纤溶酶原激活剂（n = 3）或40,000单位尿激酶（n = 1）。所有15名（100%）患者均实现了成功再通。
表3显示了我们中心的安全性结果。没有发生与手术相关的并发症，包括器械断裂、术中静脉窦穿孔、需要干预的重大腹股沟和/或腹膜后血肿。共有2名（13.3%）患者在次日进行的CT检查中显示出ICH扩大；然而，这些患者取得了良好的临床结果。没有任何患者出现其他重大出血并发症。
表4列出了我们研究人群的临床结果。由于患者被遣返回原居住国，5名患者在出院后失访。在3个月的随访中，10名患者中有9名（90%）取得了良好的功能结果。1名患者在3个月时仍然存在持续的不良功能结果。总体而言，死亡率为0%。
系统综述和荟萃分析（纳入我们的研究）
表5列出了22项入选研究（包括我们的研究）的特征、治疗指征、EVT技术、围手术期并发症、随访期限和临床结果。大多数研究（16/22）将良好的临床结果定义为mRS 0–2，其中6项研究甚至主张将mRS 0–1作为良好的临床结果的更严格定义。其余6项研究将良好的临床结果定义为临床症状的改善、神经功能改善（NIHSS/mRS降低）或有利的转归。
图2展示了来自22项研究的CVT患者的临床结果的荟萃分析。来自22项研究的1091名患者显示EVT与良好的临床结果有显著关联（p < 0.00001；Z = 5.18；OR = 7.32 [3.45–15.57]）。EVT的主要指征是患者存在危险因素或由治疗团队自行决定。大多数（16/22）研究使用mRS 0–1/0–2来定义良好的临床结果。随访期限没有标准化，尽管大多数研究选择至少3–6个月。CVT患者取得良好临床结果的比例范围为42%到100%。
图3展示了安全性结果的荟萃分析。在20项研究中，对1058名患者进行的EVT与安全的围手术期结果相关（p < 0.00001；Z = 7.55；OR = 273.94 [63.77–1176.78]）。大多数研究报告的围手术期并发症率低于10%，除了4项研究报告了更高的并发症率31–41%。在这4项研究中，2项研究将流变学导管作为EVT方法，1项研究使用了多种形式的EVT方法。
第六段–结论
结论
在我们的病例系列和荟萃分析中，通过机械手段进行的血管内治疗（EVT）用于脑静脉血栓形成（CVT）是可行的。
