3.2 Q2| meta | 东南大学| 静脉注射米力农对成人危重患者的影响：随机临床试验的荟萃分析
第一段–文章基本信息
文章题目：The effect of intravenous milrinone in adult critically ill patients: A meta-analysis of randomized clinical trials
中文标题：静脉注射米力农对成人危重患者的影响：随机临床试验的荟萃分析
发表杂志：J Crit Care
影响因子：2区，IF=3.2
发表时间：2024年2月
第二段–本文创新点和科研启发
本文创新点和科研启发
研究方法的严谨性：这是一项对随机临床试验进行的系统性回顾和元分析。元分析能够综合多个研究的结果，克服单个研究样本量小、结果不一致等局限性。通过严格的纳入和排除标准，筛选出高质量的随机临床试验，确保了研究结果的可靠性和科学性。例如，它可以对不同研究中使用静脉注射米力农的剂量、给药时间、患者的具体病情等变量进行统一的标准化处理，从而更准确地评估米力农在成年重症患者中的疗效。
填补了知识空白：针对成年重症患者静脉注射米力农的效果进行了全面的分析。在临床实践中，对于重症患者的治疗方案选择往往需要权衡多种因素，而米力农作为一种强心药物，其在重症患者中的应用效果一直存在争议。这项研究通过综合多个试验的数据，能够为临床医生提供更明确的指导，帮助他们更好地判断在何种情况下使用米力农是有效的，以及其潜在的风险和收益，填补了这一领域的知识空白。
对临床实践的指导意义： 研究结果可以直接应用于临床，帮助改善重症患者的治疗效果。例如，如果研究发现静脉注射米力农能够显著改善重症患者的血流动力学指标，同时不增加严重的不良事件发生率，那么就可以为临床医生提供有力的证据支持，鼓励他们在合适的患者中使用这种药物。反之，如果研究发现米力农的效果不佳或者存在较高的风险，那么也可以提醒医生谨慎使用，从而优化治疗方案，提高重症患者的生存率和生活质量。
第三段-Introduction
背景
心脏功能障碍是重症患者中常见的危及生命的问题，尤其在休克时更为严重。正性肌力药物常用于增加心输出量，但研究未显示其对预后有明确益处，且可能引发心律失常和心肌缺血等不良反应。多巴酚丁胺和米力农是常用药物，但前者受限于心动过速和增加心肌耗氧量，而后者虽在低剂量下相对安全，但在心源性休克患者中的疗效仍存在争议。目前关于米力农的研究存在偏倚风险和随机误差，且样本量有限。因此，本研究旨在通过荟萃分析进一步观察米力农在成年重症患者，尤其是心脏功能障碍或心脏手术患者中的效果。
第四段-Methods
方法
本研究遵循系统综述和荟萃分析报告的首选报告条目（PRISMA）指南。研究方案已在 PROSPERO 数据库注册（CRD42022329709）。
文献检索策略
检索了以下数据库：Medline、Elsevier、Cochrane 中心对照试验注册库和 Web of Science。检索关键词包括：米力农、Primacor 或 Corotrope。检索未设语言限制，涵盖从各数据库创建之初至 2022 年 4 月 22 日发表的所有文章。
文献筛选
一名研究者初步评估检索结果后，收集所有可能符合条件的文献全文。两名研究者独立根据纳入标准对文献进行评估，如有分歧，通过与第三名研究者讨论达成共识。若出现“同一作者”或“相同数据”的问题，则纳入最近发表的研究。
纳入与排除标准
纳入标准
1. 随机对照试验。 2. 成年重症患者。 3. 干预措施：静脉注射米力农，不限剂量和持续时间。 4. 对照药物：包括安慰剂、多巴酚丁胺和左西孟旦等。 5. 主要结局：报告全因死亡率、心室性心律失常或心肌梗死的发生率。
排除标准
1. 未将米力农与其他药物进行比较。 2. 米力农通过其他给药途径（如口服或吸入）给药，不适合重症患者。 3. 未报告主要结局数据。 4. 无法获取全文。
质量评估
两名研究者独立评估研究质量，如有分歧，由第三名研究者协助解决。采用 5 分制的 Jadad 量表评估试验质量，包括随机化、盲法和失访情况。此外，还检查了序列生成、分配隐藏、结果数据不完整、选择性报告及其他偏倚的可能性。偏倚风险被分为低风险、不明确风险或高风险。在所有领域，低风险定义为所有领域均无偏倚风险；不明确风险定义为至少在一个领域偏倚风险不明确且无高风险领域；高风险定义为存在高风险领域。
数据提取与管理
两名研究者使用数据提取表分别收集数据，如有分歧，通过讨论解决，并由另一名研究者校对。提取的信息包括研究设计、中心数量、样本量、性别、年龄、干预措施、结局、ICU 和住院时间等。
统计分析
使用 Review Manager 4.2 进行数据分析（北欧 Cochrane 中心，哥本哈根）。对于二分类数据，计算相对风险并给出 99% 置信区间；对于连续数据，计算均值差异。采用 I² 检验评估数据的统计异质性，P < 0.05 表示存在异质性。I² 值的范围分别定义为：0–24.9%（无异质性）、25–49.9%（低度异质性）、50–74.9%（中度异质性）和 75–100%（高度异质性）。如有异质性，采用随机效应模型；否则采用固定效应模型。通过敏感性分析评估显著异质性。采用双侧 P = 0.05 判断统计学显著性。连续数据以均值 ± 标准差表示，ICU 和住院时间以中位数和四分位间距表示。为保持数据一致性，当数据为中位数时，通过四分位间距除以 1.35 计算标准差。 为应对因多重检验导致的 I 类错误增加的风险，并结合信息量估计与统计学显著性阈值调整进行荟萃分析，使用试验序贯分析（TSA；TSA 软件版本 0.9 Beta；哥本哈根试验单位，哥本哈根，丹麦）。根据纳入试验中干预措施的相对风险降低率，确定信息量为多样性调整后的信息量。
第五段-Results
结果
研究地点与筛选
初步检索共发现 4920 条记录，删除 667 条重复记录后，对剩余的 4253 条记录进行筛选。在审阅标题和摘要后，排除了 4144 篇文章。图 1 展示了流程图。共识别出 109 项潜在合适的研究，其中 89 项被排除，最终纳入 20 项研究 。
研究特征
纳入研究的特征见表 1，研究的主要结局比较见表 2。在本荟萃分析中，共有 2036 名重症患者，其中米力农组 1033 人，对照组 1003 人。4 项研究为多中心研究，其余为单中心研究。7 项研究涉及心脏功能障碍或休克患者，其余研究纳入了接受心脏手术的患者。在 13 项研究中，米力农以 30-75 μg/kg 的剂量静脉注射作为负荷剂量，随后以 0.25-1.0 μg/kg/min 的速率输注，其余研究未使用负荷剂量。 除一项研究外，几乎所有研究均被评估为存在高偏倚风险。质量评估见图 2。在序列生成方面，6 项研究的偏倚风险较低；在分配隐藏方面，7 项研究的偏倚风险较低；在受试者盲法方面，5 项研究的偏倚风险较低；在结果评估盲法方面，5 项研究的偏倚风险较低。
米力农对死亡率的影响
米力农对死亡率的影响基于 15 项试验的数据计算（见图 3），发现存在异质性（p = 0.4，I² = 5%）。米力农组和对照组的总死亡率分别为 884 例中的 98 例（11.1%）和 842 例中的 87 例（10.3%）。与对照组相比，米力农组的死亡率未显著降低。然而，在排除样本量最大的 OPTIME-CHF 研究后，敏感性分析发现，在心脏功能障碍患者中，米力农显著降低了死亡率（p = 0.03，I² = 46%）。
米力农对心室性心律失常和心肌梗死的影响
米力农对心室性心律失常发生率的影响基于 15 项试验的数据计算（见图 4）。在心脏功能障碍患者中，两组之间的心室性心律失常发生率无显著差异（p = 0.54，I² = 22%），但在心脏手术患者中，米力农组的发生率显著降低（p = 0.03，I² = 0%）。 米力农对心肌梗死发生率无益处。在心脏功能障碍患者中，p = 0.07，I² = 57%；在心脏手术患者中，p = 0.91，I² = 0% 。此外，米力农对主动脉内球囊反搏（IABP）的使用也无益处 。
米力农对血流动力学的影响
在使用米力农 3 或 4 小时后（p = 0.51，I² = 62%）和 48 小时后（p = 0.43，I² = 27%），与对照组相比，两组之间的心率无差异，但在 24 小时时，米力农组的心率有升高的趋势（p = 0.06，I² = 46%）。 在使用米力农 24 小时后（p = 0.26，I² = 29%）和 48 小时后（p = 0.87，I² = 80%），与对照组相比，两组之间的肺毛细血管楔压无差异，但在 3 或 4 小时时，米力农组的肺毛细血管楔压显著降低（p = 0.02，I² = 28%） 。米力农与多巴酚丁胺、左西孟旦和生理盐水相比，死亡率无显著差异 。此外，米力农组和对照组的住院时间和 ICU 住院时间也无差异 。
随机误差
采用试验序贯分析，控制事件比例为 12.7%，α = 0.05，β = 0.20（检验效能 80%），以调整随机误差和稀疏数据的重复检验。所需的信息量为 4927，尚未达到（见图 5）。由于未跨越监测边界且未达到所需的信息量，试验序贯分析表明，米力农对死亡率的有利影响缺乏可靠和有结论性的证 。
第六段–结论
结论
荟萃分析显示，与对照组相比，米力农并未显著降低死亡率和心肌梗死的发生率，但在接受心脏手术的患者中，心室性心律失常的发生率显著降低，而在应用米力农的心脏功能障碍及休克患者中则未观察到这一效果。然而，试验序贯分析（TSA）由于各组间存在显著的异质性，提示缺乏可靠的证据。
