20.4 Q1 | meta | 瑞士巴塞尔大学| 颈动脉夹层的抗血栓治疗：系统评价和个体患者数据荟萃分析

第一段–文章基本信息

文章题目：Antithrombotic Treatment for Cervical Artery Dissection: A Systematic Review and Individual Patient Data Meta-Analysis

中文标题：颈动脉夹层的抗血栓治疗：系统评价和个体患者数据荟萃分析

发表杂志：JAMA Neurol 

影响因子：1区，IF=20.4

发表时间：2024年6月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

研究主题聚焦于重要临床问题：颈动脉夹层（Cervical Artery Dissection）是导致中青年卒中的重要原因之一，其发病机制复杂，且临床表现多样，早期诊断和治疗对于改善患者预后至关重要。

采用个体患者数据（IPD）荟萃分析方法：传统的系统评价和荟萃分析通常基于汇总数据，可能无法充分考虑个体患者特征和治疗反应的异质性。 

系统性回顾与荟萃分析相结合：系统性回顾和荟萃分析是循证医学中用于评估临床干预效果的重要工具。系统性回顾能够全面收集和评估相关研究，而荟萃分析则通过统计方法汇总数据，得出更有力的结论

第三段-Introduction

背景

颈动脉夹层（CAD）是年轻人中风的最常见原因，与早期复发性卒中的风险增加有关。尽管大多数临床医生给予抗血小板或抗凝剂以降低这种风险，但CAD患者的最佳抗血栓治疗方案尚未明确。两项随机临床试验（CADISS和TREAT-CAD）及2021年欧洲卒中组织指南中的一项荟萃分析均表明，抗血小板与抗凝治疗在CAD中没有优劣之分，治疗选择由主治医师自行决定。CAD可表现为局部症状（如头痛、颈椎疼痛和Horner综合征）和中枢症状（如缺血性卒中、短暂性脑缺血发作或视网膜梗死），且中枢症状与更高的复发性卒中风险相关。这引发了是否需要对不同风险群体进行个体化抗血栓治疗的讨论。为了更好地了解抗血小板和抗凝剂在预防CAD早期复发性卒中的应用，我们对现有RCT进行了系统评价和个体患者数据荟萃分析，并进一步检查了不同亚组患者对这些方案的反应是否存在差异，以及是否会从个体化方案中受益。

第四段-Methods

方法

我们首先对PubMed.gov、Cochrane数据库、Embase和ClinicalTrials.gov进行了系统检索，以查找从建库到2023年8月1日发表的研究，以确定所有检查抗血栓治疗方案对CAD疗效的随机临床试验。然后，我们从RCT中获取数据并进行个体患者数据荟萃分析，以检查CAD患者的抗血栓治疗方案。我们根据系统综述和荟萃分析的首选报告项目（PRISMA）报告指南进行了系统综述。我们确定了2项比较抗血小板药物与抗凝剂的RCT（CADISS和TREAT-CAD），并获得了每项的个体患者数据。两名独立研究者（J.E.K.和C.T.）进行了系统评价，不一致之处由一名主要研究者（S.T.E.）解决。 

CADISS随机对照试验

CADISS是一项3期可行性试验，比较抗血小板药物与抗凝药物预防复发性中风的疗效。2006年2月至2013年6月期间，澳大利亚（n=7）和英国（n=39）的专门中风或神经病学服务医院招募了250名患者。在按方案（PP）人群中，抗血小板组（n=96）有3例卒中，抗凝组有1例卒中（n=101），导致2个抗血栓治疗组在90天后差异不显著（比值比[OR]，0.35[95%CI，0.01-4.39];P=.66）。在最初的90天随访中，没有参与者死亡。抗凝组有1例大出血事件（蛛网膜下腔出血）。 

TREAT-CAD随机对照试验

TREAT-CAD是一项多中心、随机、非劣效性试验，于2013年9月11日至2018年12月21日期间在丹麦（n=1）、德国（n=2）和瑞士（n=7）的专业卒中服务中招募参与者。主要结局是临床（缺血性卒中、主要颅外或颅内出血以及平均[SD]为90[30]天评估的死亡）和磁共振成像结局（在开始治疗后14[10]天评估新的缺血性或出血性脑病灶）的复合结局。在PP分析中，阿司匹林组91名参与者中有21名（23.1%）发生主要结局，抗凝组82名参与者中有12名（14.6%）发生主要结局。绝对差异为8.4%（95%CI，-4.3%至21.2%），非劣效性边际为12%，表明未显示阿司匹林优于抗凝治疗的非劣效性。 每项试验的更多详细信息已公布。

数据收集和传输

我们汇总了有关研究设计和方法、受试者人口学特征、危险因素、基线症状、CAD细节、诊断成像、抗血栓治疗、从症状出现到治疗开始的时间、急性再通治疗和主要终点的数据。数据通过受密码保护的OwnCloud和SharePoint站点在研究团队之间安全地传输。

Meta分析的明确结局

对于meta分析，我们将主要结局定义为（1）任何卒中，（2）死亡或（3）随访90天时大出血（颅外或颅内）的临床复合，如每项试验所定义。根据世界卫生组织的定义，中风被定义为持续超过24小时的局灶性神经系统事件。我们还分别分析了复合主要结局（即任何中风、死亡或大出血[颅外或颅内]）的每个组成部分作为次要结局。 

患者群体

我们对2个不同的人群进行了分析：意向治疗（ITT）人群和PP人群。合格试验的所有随机参与者都有资格获得完整的分析数据集。PP数据集包括参与者（1）其中CAD在中央裁决中得到验证，（2）根据每项试验使用的PP定义接受分配的治疗（不包括交叉），以及（3）关于主要和次要结局的完整90天随访数据或达到导致随访终止的主要结局。  

第五段-Results

结果

个体患者数据荟萃分析

CADISS 和 TREAT-CAD 组合数据集的 ITT 人群包括 444 名参与者（图 1），中位年龄为 48 岁（范围，48-88 岁）。共有 67% 为男性 （n = 297），33% 为女性 （n = 147），55.9% 的患者 （n = 248） 颈内动脉受到影响，87.6% （n = 389） 的参与者在基线时出现缺血性脑事件。共有 50.9% 的参与者 （n = 226） 接受了抗血小板治疗，其中 24.3% （n = 55） 接受了双重抗血小板治疗，49.1% （n = 218） 接受了抗凝治疗。基线特征 （表 1） 在抗血小板治疗和抗凝治疗患者之间是平衡的。有 34 名参与者被分配到抗血小板药物组，40 名参与者被分配到抗凝剂组，但不符合研究纳入标准（图 1）。因此，我们还对 PP 人群 （n = 370） 进行了分析，其中包括 192 名分配到抗血小板药物组的参与者和 178 名分配到抗凝剂组的参与者。 

主要结果主要结局

（缺血性卒中、死亡或大出血（颅外或颅内）的复合发生于抗血小板组 10 例患者 （4.4% ITT 对 5.2% PP） 和抗凝组 3 例患者 （1.4% ITT 对 1.7% PP） （表 2）。ITT 分析的主要终点无显著差异 （OR，0.33 [95% CI，0.08-1.05];P = .06 支持抗凝剂）。在 PP 人群中观察到类似的发现 （OR，0.35 [95% CI，0.09-1.09];P = .07）（图 2，表 2）。

次要结果

10 例缺血性卒中中有 9 例发生在抗血小板组，1 例缺血性卒中发生在抗凝组。2 例大出血，均在抗凝组。抗凝剂治疗与缺血性卒中风险降低相关 （OR，0.14 [95% CI，0.02-0.61];P = .01）。两组间大出血无显著差异（抗凝治疗，2 vs 抗血小板，0;OR，5.23 [95% CI，4.22-723.08];P = .22），并且两组均无死亡（表 2）。 

子组分析

亚组分析显示，抗血栓治疗效果取决于患者基线时是否患有夹层动脉瘤（交互作用 P = .03）。基线时无夹层动脉瘤的患者在接受抗凝剂治疗而不是抗血小板治疗时出现主要结局的可能性显著降低 （OR， 0.16 [95% CI， 0.02-0.71]）。在基线时夹层动脉瘤患者中，没有显著差异。但是，对于此变量，我们有大量缺失数据 （n = 21）。对于其他亚组，两种疗法都没有显着益处，也没有相互作用的证据（图 2 ）。关于其他亚组（从随机分组到治疗的时间≤24 小时 vs 24 小时，单血管 vs 多血管夹层）和缺血性卒中的累积频率曲线的事后分析 。

第六段–结论

结论

这项使用所有可用的基于 RCT 的数据的个体患者数据荟萃分析的结果显示，抗凝剂和抗血小板药在 CAD 后的早期二级预防方面没有显著差异。我们的结果表明，需要进一步的抗凝剂使用大型 RCT。