3.7 Q1| meta|意大利米兰Humanitas大学|调查峡部膨出及其手术修复对生育能力的影响：系统评价和荟萃分析
第一段–文章基本信息
文章题目：Investigating the impact of isthmocele and its surgical repair on fertility: results from a systematic review and meta-analysis
中文标题：调查峡部膨出及其手术修复对生育能力的影响：系统评价和荟萃分析的结果
发表杂志：Reprod Biomed Online
影响因子：1区，IF=3.7
发表时间：2024年12月
第二段–本文创新点和科研启发
本文创新点和科研启发
全面评估子宫峡部憩室对生育能力的影响：本研究通过系统综述和荟萃分析，全面评估了子宫峡部憩室（isthmocele）对女性生育能力的影响。研究纳入了大量相关研究，涵盖了子宫峡部憩室的流行病学、病理生理学以及其对怀孕和分娩的具体影响。结果显示，子宫峡部憩室可能与不孕、流产和早产等不良妊娠结局相关，为临床医生在评估不孕症患者时提供了重要的参考依据。
手术修复的疗效和安全性分析：研究进一步探讨了子宫峡部憩室手术修复的疗效和安全性。通过对比手术修复前后的生育结局，研究发现手术修复可能显著改善患者的生育能力，提高妊娠率和活产率。此外，手术修复的安全性较高，未发现严重的术后并发症。这些发现为子宫峡部憩室患者提供了明确的治疗建议，支持手术修复作为一种有效的治疗选择。
为临床实践提供循证医学支持：本研究的结论为子宫峡部憩室的临床管理提供了有力的循证医学支持。研究结果表明，子宫峡部憩室手术修复不仅能够改善患者的生育能力，还具有较高的安全性和耐受性。这些发现有助于优化不孕症患者的治疗方案，提高患者的治疗效果和生活质量。此外，研究还强调了进一步研究的必要性，特别是在手术技术优化和长期随访方面。
第三段-Introduction
背景
峡部膨出（也称为剖宫产疤痕缺陷或子宫憩室）是子宫前峡部在既往剖宫产部位的袋状缺损，其患病率在文献中差异较大（24%至88%），且与异常子宫出血（AUB）密切相关。尽管峡部膨出对生育能力的影响尚无定论，但有理论认为其可能通过影响精子运输、胚胎着床或子宫收缩力等方式导致继发性不孕。尽管缺乏无可争议的定量数据证明峡部膨出与不孕症之间的直接关联，但临床实践中修复峡部膨出的手术较为常见，且被认为可能提高怀孕机会。本系统评价和荟萃分析旨在综合现有证据，明确峡部膨出及其手术修复对生育能力的影响，为临床医生提供定量数据支持，并为未来研究提供方向。
第四段-Methods
方法
本文献的系统评价是根据PRISMA（系统评价和荟萃分析的首选报告项目）指南报告的，荟萃分析是根据MOOSE（流行病学观察性研究的荟萃分析）和STARD（诊断准确性研究报告标准）指南。由于使用了已发布的去标识化数据，因此这项研究无需机构审查委员会批准。该方案已在PROSPERO（国际系统评价前瞻性注册库；CRD42023399325）。
来源和研究选择
本系统评价和荟萃分析仅限于已发表的研究文章，这些文章报告了与以下两个问题相关的数据：（i）峡部膨出对生育能力的影响；（ii）可用的峡部手术修复技术恢复生育能力的能力。更具体地说，第一个问题是通过以下方式研究的：（i）调查峡部膨出对自然受孕率的影响；（ii）估计峡部膨出妇女不孕症的患病率（无论是否存在症状）；（iii）估计有症状峡部膨出妇女不孕症的患病率；（iv）调查峡部膨出对IVF的影响，包括经典IVF和卵胞浆内单精子注射结果。第二个问题通过以下方式进行研究：（i）综合通过比较峡部膨出手术修复与期待治疗或不同手术技术相互治疗峡部膨出妇女不孕症提供的证据；（ii）估计不孕妇女恢复生育能力的比率或峡部膨出手术修复后渴望后代的妇女怀孕的比率。系统检索了PubMed、MEDLINE、Embase和Scopus，检索了从数据库建库到2024年7月24日的整个过程。 检索仅限于涉及人类的研究，并使用补充表1中报告的字符串进行检索。全文文章和摘要都符合纳入条件。以下类型的出版物被排除在进一步评估之外：（i）非英文研究；（ii）信件、社论评论和病例报告；（iii）不涉及人类受试者的研究。未尝试确定未发表的研究。从减少生态位和改善其他峡部膨出相关症状（例如AUB、盆腔疼痛、痛经或痛）方面的手术效果评估超出了本系统评价和荟萃分析的目的。已发表的横断面、队列和病例对照研究均符合纳入标准。 检索所有相关文章，并系统评价各自的参考文献列表，以确定可纳入定性和定量综合的其他报告。此外，查阅了以峡部膨出为重点的综述文章和荟萃分析，并检索了它们的参考文献列表以寻找可能的其他研究。两位作者（AB和AI）独立对每篇文章的标题和摘要进行了初步筛选。如果研究被两位观察者认为无关紧要，则排除这些研究。如果纳入内容存在歧义或不确定性，则在与其他作者的小组会议上讨论这些研究。
偏倚风险和质量评估
偏倚风险由两位作者（AB和NDS）独立评估。使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表。使用Modified Cowley标准评分系统。使用GRADE（建议评估、开发和评价分级）方法对证据质量进行分级。对于严重问题，证据质量下降了一级，对于偏倚风险、不一致、间接性、不精确性和发表偏倚等非常严重的担忧，证据质量下降了两个等级。在以下情况下，可以提高证据的质量：（i）影响非常大；（ii）存在明确的剂量-反应梯度；或（iii）残余混杂可能会减少而不是增加影响的强度。
研究结局和结局测量
峡部膨出对生育能力的影响
在调查峡部膨出对自然受孕尝试结局的影响时，主要目的是比较既往剖宫产后有或没有峡部膨出的妇女自然受孕尝试后的活产率（LBR）。次要结局包括临床妊娠率（CPR）和流产率。其他计划的分析包括峡部膨出或既往剖宫产但未进行峡部膨出的参与者与既往阴道分娩的参与者之间的LBR比较。 在估计峡部膨出女性不孕症的患病率时（无论是否存在症状），主要目的是计算峡部膨出女性不孕症的患病率；计算如下：峡部膨出和继发性不孕症女性人数/峡部膨出女性人数。 在估计有症状峡部膨出女性不孕症的患病率时，主要目的是计算有症状峡部膨出女性的不孕症患病率；计算方法如下：峡部膨出和继发性不孕症的妇女人数/峡部膨出且至少一种可能与峡部膨出相关的症状（即AUB、慢性盆腔痛、痛经或不孕症）。 在分析峡部膨出对IVF结局的影响时，主要目的是比较既往剖宫产后有或没有峡部膨出的妇女在IVF后的LBR。次要结局包括CPR、流产率和植入率。对于主要分析，只有由于峡部膨出相关因素（例如大峡部膨出、移植前ICF积累）而未改变临床实践（即胚胎移植未暂停）的研究才符合条件。其他分析包括峡部膨出或既往剖宫产但未峡部膨出的参与者与既往阴道分娩的参与者之间的LBR比较。 在峡部膨出的女性中，分离出患有ICF和没有ICF的受试者接受胚胎移植的结局，并与没有峡部膨出的受试者的结局进行比较。进行亚组分析，根据方法学质量、样本量、峡部膨出深度、对照组特征、胚胎移植周期类型（新鲜或冻融）和研究中采用的峡部膨出诊断标准评估主要结局的任何差异。
可用的峡部手术治疗恢复生育能力的能力
在调查手术治疗峡部膨出对生殖结局的影响时，主要目的是比较接受峡部膨出手术修复（即宫腔镜、腹腔镜、经阴道、腹部或机器人手术修复）的峡部膨出不孕妇女自然受孕尝试后的LBR和未接受峡部膨出手术修复的峡部膨出妇女。次要结局包括CPR和流产率。其他分析包括比较接受峡部膨出手术修复的峡部膨出妇女与未接受峡部膨出手术修复的峡部膨出妇女的生殖结局，无论术前的生育状况如何。 为了估计峡部膨出手术修复后不孕妇女恢复生育能力的比率或渴望后代的妇女怀孕的比率，计划对每种手术技术（即宫腔镜、腹腔镜、经阴道、腹部或机器人手术修复）进行单独分析。每个队列的峡部膨出手术后生育能力恢复的不孕妇女比例计算如下：峡部膨出矫正手术后实现临床妊娠（或持续妊娠除以活产）的继发性不孕妇女人数除以接受峡部膨出矫正手术的继发性不孕妇女人数。每个队列的峡部膨出矫正手术后怀孕的后代渴望妇女的比率计算如下：峡部膨出矫正手术后实现临床妊娠或持续妊娠或活产的妇女人数（无论其生育状况如何）除以接受峡部膨出手术治疗的希望怀孕的妇女人数（无论其生育状况如何）。
数据提取和分析
两位作者（AB和AI）独立评估了所有文章并提取了标准化表格的数据。在与其余作者讨论后，从两个评价表中汇编出最终的摘要表，以解决任何评价员的差异。对于每项研究，发表年份、地点、研究设计、纳入参与者的数量和特征、采用的峡部膨出诊断方法、出现峡部膨出相关症状的女性人数（即不孕症、AUB、痛经或盆腔疼痛）、采用的手术治疗、手术前后残余子宫肌层厚度（RMT）、峡部膨出矫正手术后怀孕的妇女人数以及实现怀孕的结果。 通过比例荟萃分析计算有症状峡部膨出妇女不孕症的患病率和生育能力恢复的不孕妇女的比率或峡部整形手术修复后生育后生育妇女的怀孕率。结果表示为具有95%置信区间的人群比例（95% Cl）。比较的效果指标表示为具有95%置信区间的比值比。对于未调整的模型，与比较组相关的二分类数据被汇总，导致未调整的比值比。如果可用，则为每个感兴趣的比较提取调整后的比值比，并计算合并的调整比值比。
第五段-Results
文献识别和研究选择
峡部膨出对生育能力的影响
没有发现调查峡部膨出对自然受孕尝试结局影响的研究。同样，没有发现调查峡部膨出女性不孕症患病率的研究（无论是否存在症状）。
有症状峡部膨出女性不孕症的患病率
对 29 项纳入研究（n = 2038 名患者）数据的荟萃分析显示，43% （率 0.43,95% CI 0.33-0.54） 的峡部膨出女性报告继发性不孕症是单独或与其他症状一起出现的主诉症状（图 1，表 1）。其中 3 项研究报告了患有和不患有 AUB 的女性不孕症的比例。他们的数据汇总显示，AUB 与峡部膨出女性不孕症之间不存在关联（比值比 [OR] 0.55,95% CI 0.07-4.52，I 2= 55%，P = 0.58，n = 81）。 由于数据稀缺，无法测试其他症状与不孕症之间的关联。
峡部膨出对 IVF 结局的影响
主要结果：LBR
八项研究比较了峡部膨出女性与既往剖宫产但未进行峡部膨出的女性，对他们结果的荟萃分析显示，实现活产的机会较低（OR 0.57,95% CI 0.49-0.66，I 2= 0%，P < 0.00001，n = 7719）（图 2，表 2）。调整后比值比的合并证实了这一发现 （OR 0.62,95% CI 0.53–0.72，I 2= 0%，P < 0.00001，n = 7544）
三项研究比较了峡部膨出女性和既往阴道分娩女性IVF后的LBR。对其数据的荟萃分析显示，峡部膨出女性的LBR较低（OR 0.49,95% CI 0.40-0.59；风险差（RD）-0.16,95% CI -0.21至-0.11，n = 3485）。调整后的OR合并并未改变汇总结果（OR 0.55,95% CI 0.42–0.71）。
ICF对峡部膨出女性生殖结局的影响由三项研究调查。具体而言，对两项研究数据的荟萃分析显示，与既往剖宫产但无峡部膨出的妇女相比，峡部膨出加ICF的LBR较低（OR 0.36,95% CI 0.18–0.75，n = 1742）。另一方面，对三项研究数据的荟萃分析发现，与既往剖宫产但未进行峡部膨出的妇女相比，峡部膨出但没有ICF的参与者没有差异（OR 0.94,95% CI 0.61-1.45，n = 2316）。
次要结局的分析证实了峡部膨出对IVF结局的负面影响（表2）。具体而言，峡部膨出的存在与较低的着床率相关（原始数据：OR 0.64,95% CI 0.56–0.73，I² = 0%，7项研究，n = 9269；调整后的模型：OR 0.75,95% CI 0.58–0.97）、较低的CPR（原始数据：OR 0.61,95% CI 0.53–0.70，I² = 0%，8项研究，n = 7719，图2；调整后的模型：OR 0.70,95% CI 0.61–0.81，I² = 0%）和较高的流产率（原始数据：OR 1.69,95% CI 1.33–2.16，I² = 0%，8项研究，n = 3260；调整后的模型：OR 1.38,95% CI 1.09–1.76，I² = 0%）。
峡部膨出手术修复对生殖结局的影响：双臂研究
（三项研究调查了峡部宫腔镜修复与期待治疗或诊断性宫腔镜检查的比较）
一项随机、非盲法试验比较了宫腔镜修复峡部膨出与期待治疗对继发性不孕症妇女的疗效。研究包括56名参与者，这些参与者的宫腔声学证据显示峡部膨出深度至少为2毫米，RMT为3毫米或更大。与期待治疗组相比，接受宫腔镜手术组的CPR显著更高（P = 0.001）（75%对32.1%）。
另一项前瞻性研究包括85名有症状峡部膨出患者。对增殖期的所有患者进行经阴道超声扫描。RMT小于2.5毫米的妇女被转诊进行微型宫腔镜检查（n = 45），而RMT为2.5毫米或以上的妇女被转诊进行宫腔镜峡部膨出修复（n = 40）。在不孕妇女中，接受宫腔镜手术的患者中有52%（13/25）在手术后怀孕，而接受诊断性宫腔镜检查的患者为26%（5/19）（P = 0.159）。Logistic回归分析证实所进行的宫腔镜检查类型与生殖结局之间不存在关联（OR 3.03,95% CI 0.87-11.81，n = 44）。大多数怀孕是自然受孕（68.4%）。
一项单中心回顾性研究比较了一组峡部膨出且RMT为2.5毫米或以上的女性患者宫腔镜壁龛切除术后的生殖结局与期待治疗后的生殖结局。研究包括166名女性，其中72名接受了宫腔镜治疗，94名选择了期待治疗。接受宫腔镜手术的女性LBR为55.6%（40/72），未接受手术宫腔镜检查的女性为45.7%（43/94）（相对风险1.48,95% Cl 0.80-2.75）。通过将分析限制在55名不孕妇女中，观察到接受宫腔镜手术。
峡部膨出手术修复对生殖结局的影响：单臂研究
(恢复生育能力的不孕妇女率/宫腔镜峡部膨出手术修复后希望生育后代的妇女比例)
共有35项研究报告了峡部宫腔镜修复对生育能力影响的数据。其中，13项研究指定了RMT，低于该RMT时未对峡部进行宫腔镜矫正。具体而言，在三项研究中，RMT临界值为2毫米；在六项研究中为2.5毫米；在三项研究中为3毫米；在一项研究中为4毫米。 18项研究报告了接受峡部腔腔镜治疗的继发性不孕症女性的术后CPR。他们的数据汇总显示术后CPR为64%（0.64,95% CI 0.51-0.76，n = 413）（图3A，表3）。
12项研究报告了继发性不孕症女性术后自然受孕CPR。对他们数据的荟萃分析显示，术后自然受孕CPR为53%（0.53,95% CI 0.28-0.77，n = 299。 10项研究报告了整个继发性不孕症女性队列的术后LBR/持续妊娠率（OPR）。对其数据的荟萃分析显示LBR/OPR为63%（0.63,95% CI 0.49–0.77，n = 236）（图3A）。 七项研究报告了峡部膨出宫腔镜治疗后自然受孕的不孕妇女的LBR/OPR。对其数据的荟萃分析显示LBR/OPR为67%（0.67，95% CI 0.51–0.82，n = 189）。 通过将所有表达怀孕愿望的参与者纳入分析，无论他们是否被诊断出患有不孕症，都观察到了类似的生殖结果。具体来说，通过合并28项研究的结果，计算出术后CPR为61%（0.61,95% CI 0.50-0.71，n = 751），通过合并15项研究的结果，计算出LBR为56%（0.56,95% CI 0.44-0.68，n = 371）。
(恢复生育能力的不孕妇女率/腹腔镜峡部膨出手术修复后希望生育后代的妇女比例 )
共有22项研究报告了腹腔镜峡部膨出治疗对生殖结局影响的数据。在七项研究中，作者明确指出，腹腔镜峡部膨出矫正仅在RMT小于3毫米或3毫米或更薄。 八项研究报告了接受腹腔镜峡部膨出治疗的继发性不孕症女性的术后CPR。他们的数据汇总显示术后CPR等于60%（0.60,95% CI 0.47-0.74，n = 214）（图3B，表4）。其中三项研究报告了继发性不孕症女性术后自然受孕CPR。对他们数据的荟萃分析显示，术后自然受孕CPR为45%（0.45,95% CI 0.33-0.57，n = 62）。
7项研究报告了整个继发性不孕症女性队列的术后LBR。对其数据的荟萃分析显示LBR为51%（0.51,95% CI 0.40–0.63，n = 202）（图3，表4）。 该分析通过纳入所有表达怀孕愿望的患者进行了扩展，无论他们是否被诊断出患有不孕症。具体来说，通过汇总16项研究的结果，计算出术后CPR为60%（0.60,95% CI 0.51-0.69，n = 358）（表4），并且通过汇总15项研究的结果，计算出LBR为45%（0.45,95% CI 0.36–0.55，n = 346）（表4）。
(恢复生育能力的不孕妇女比例/峡部膨出经阴道修复术后希望生育后代的妇女比例 )
共有11项研究报告了经阴道峡部膨出治疗对生殖结局影响的数据。在一组继发性不孕症患者中，Liu及其同事包括56名接受经阴道峡部修补术的妇女。随访1年后，55例获得自然受孕，其中49例（89.09%）活产。Candiani及其同事包括17名女性。7名女性（7/17，41.2%）怀孕：4名女性自然受孕，3名女性通过辅助生殖技术受孕。从手术到怀孕的平均时间为10.8（±6.7）个月。报告了1例自然流产（1/7），而6例妊娠实现了活产（6/7）。 11项研究报告了表达怀孕愿望的女性术后CPR，无论她们是否被诊断出患有不孕症。具体来说，通过汇总他们的结果，计算出术后CPR为58%（0.58,95% CI 0.44-0.71，n = 456）（表5）。10项研究报告了LBR（0.40,95% CI 0.22–0.58，n = 451）（表5）。
四项研究报告了峡部腹部修复对生育能力影响的数据。Schepker及其同事的研究是唯一一项提供有关峡部腹部修复对继发性不孕症影响的数据的研究。他们包括5名患有峡部膨出和继发性不孕症的妇女。术后，3名参与者（60%）自然怀孕，1名不再希望怀孕，另一名患者计划通过IVF怀孕。 所有四项研究都报告了表达怀孕愿望的女性术后CPR，无论她们是否被诊断出患有不孕症。通过汇总他们的结果，计算出术后CPR为49%（0.49,95% CI 0.31-0.68，n = 27）表6）。三项研究还报告了LBR（0.41，95% CI 0.15–0.68，n = 24）。
峡部膨出手术修复对生殖结局的影响：比较不同手术方法的研究
经阴道峡部 vs 腹腔镜峡部手术修复
一项回顾性队列研究涉及67例接受经阴道修补术（n = 31）或腹腔镜修补术（n = 36）的有症状峡部膨出女性。在经阴道修复组的23名患者中，有8名（35%）受孕，其中3名接受了剖宫产。在腹腔镜修复组的20名参与者中，10名（50%）受孕，1例患者接受了阴道分娩，4例（20%）选择了选择性剖宫产。两组中的其余女性都经历了自然流产。累积受孕率未发现具有统计学意义的组间差异。所有妊娠进展正常，新生儿健康。 另一项研究在2013年1月至2015年6月期间对74例峡部膨出患者进行了分析。37例患者接受了单孔腹腔镜辅助阴道手术（病例组），其余参与者接受了阴道修复手术（对照组）。术后持续妊娠或足月妊娠率（病例组为12/37，对照组为11/37）以及阴道分娩、剖宫产和异位妊娠的发生率，两组之间差异无统计学意义。
宫腔镜下峡部膨出手术修复 vs 腹腔镜峡部
一项回顾性队列分析包括2016年至2019年间接受腹腔镜（n = 13）或宫腔镜手术（n = 33）治疗峡部膨出的女性。两组间观察到相当的术后妊娠率（分别为4/13和11/33）。宫腔镜手术组从手术到怀孕的平均时间更短（11.75 ± 4.5 vs 5.5 ± 3.1个月，P < 0.05）。在腹腔镜手术组中，4人中有3人，宫腔镜手术组6人中有11人参与者自然怀孕。两组妊娠结局无显著差异，包括自然流产、合法人工流产、异位妊娠和分娩。 另一项回顾性队列研究包括20名峡部膨出和继发性不孕症参与者。其中，12例接受了宫腔镜消融或切除术，8例接受了腹腔镜切除术和修复术。手术后，8例接受宫腔镜治疗的患者和3例接受腹腔镜治疗的患者怀孕（P = 0.2）。 另一项研究比较了腹腔镜和宫腔镜手术方法治疗症状性峡部膨出。在所有纳入的不孕妇女中，16例接受了腹腔镜检查，6例接受了宫腔镜检查（P > 0.05）。随访1年后，腹腔镜组11例患者和宫腔镜组3例患者“恢复”（尽管作者未明确定义生育能力恢复）（P > 0.05）。
宫腔镜手术修复与经阴道峡部膨出手术修复
一项回顾性研究招募了63例在2014年1月至2016年1月期间接受治疗的峡部膨出患者。参与者分为宫腔镜电灼组（n = 28）和宫腔镜辅助经阴道修复组（n = 35）。在经阴道修复和电灼组中，成功受孕的参与者人数分别为25人（71%）和15人（54%）（P > 0.05）。经阴道修复组足月LBR（23/25，92%）显著高于电烧灼组（7/15，46.7%）（P = 0.02）。经阴道组无患者发生子宫破裂。然而，电灼组的3名患者经历了早产，因为子宫下段的子宫肌层厚度小于0.1 cm。
联合外科手术
一项研究分析了两种不同的外科手术（折叠缝合法和肌肉皮瓣填充缝合法）在宫腔镜和腹腔镜联合手术治疗峡部膨出中的疗效。接受折叠缝合法治疗的7名患者中有4名，接受肌肉瓣填充缝合法治疗的每4名患者中就有3名怀孕。
偏倚风险和质量评估结果
从观察性研究的偏倚风险评估中获得的结果总结在补充表5和6中。总体而言，单臂研究的质量评估显示低或中等偏倚风险（总分在16到23之间）。比较研究的质量评估显示低或中等偏倚风险（符合条件的队列研究获得6至8星）。表1报告了根据GRADE系统的结果和证据质量摘要。
第六段–结论
结论
有症状的峡部膨出女性中不孕症的高患病率以及手术修复后生育能力的恢复表明峡部膨出可能对自然生育能力有不利影响。IVF诊所的研究显示，峡部膨出对胚胎植入、怀孕的建立和维持都有负面影响，且ICF（子宫腔内液体积聚）也对生殖预后产生不良影响。然而，目前的研究局限性限制了对峡部膨出与继发性不孕症之间因果关系的明确推断。 关于手术治疗的效果，宫腔镜和腹腔镜修复术的现有数据较为乐观，但研究结果相互矛盾，且比较研究较少，因此不能轻易得出结论。在临床实践中，为峡部膨出的不孕患者提供咨询时应保持谨慎，权衡现有证据的利弊，并考虑患者的其他症状及潜在的不孕因素。在选择手术治疗时，需特别注意后续怀孕的安全性，尤其是子宫肌层厚度（RMT）。研究表明，当RMT大于4.5毫米时，后续妊娠期间子宫破裂的风险较低，而大多数破裂发生在RMT为2.5毫米或更小时。此外，腹腔镜峡部膨出修复术后，子宫肌层厚度显著增加，而宫腔镜手术则不总是能显著增加RMT，因此宫腔镜手术应仅用于RMT为2.5-3.5毫米或更大的病例。
