8.4 Q1 | meta | 新加坡国立大学| 2 型糖尿病女性患者发生不良心血管结局的风险更高：系统评价的总括性评价
第一段–文章基本信息
文章题目： Higher risk of adverse cardiovascular outcomes in females with type 2 diabetes Mellitus: an Umbrella review of systematic reviews
中文标题： 2 型糖尿病女性患者发生不良心血管结局的风险更高：系统评价的总括性评价
发表杂志： Eur J Prev Cardiol
影响因子：1区，IF=8.4
发表时间：2023年9月
第二段–本文创新点和科研启发
本文创新点和科研启发
女性2型糖尿病患者心血管风险显著更高：女性2型糖尿病患者比男性患者面临更高的心血管不良事件风险，包括心肌梗死、中风和心力衰竭等。这一发现强调了性别在糖尿病心血管并发症中的重要性。
性别差异在不同心血管事件中表现不同：在不同的心血管事件中，女性2型糖尿病患者的风险差异显著。例如，在心肌梗死和中风方面，女性的风险增加更为明显，而在心力衰竭方面，性别差异相对较小。这表明性别对心血管风险的影响具有事件特异性。
揭示潜在的性别特异性机制：研究指出，女性2型糖尿病患者心血管风险增加可能与多种因素有关，包括生理差异（如激素水平变化）、代谢特征（如胰岛素抵抗）以及社会心理因素（如压力和生活方式差异）。这些发现为深入研究性别特异性的发病机制提供了线索。
第三段-Introduction
背景
全球约有4.63亿糖尿病患者，其中2型糖尿病（T2DM）患者的主要死亡原因是心血管疾病（CVD）。尽管男性T2DM患病率较女性高16%，但女性患者发生T2DM相关并发症的风险更高，尤其是在CVD和中风方面。这种性别差异可能与女性在高血糖状态下的性激素失衡或更年期保护作用的丧失有关，同时在心血管危险因素管理（如高血压和高胆固醇血症控制）方面也存在性别差异。鉴于CVD的全球负担，性别差异在心血管健康方面具有重要的公共卫生意义。因此，将现有系统评价和荟萃分析整合为伞状综述，全面评估性别差异对T2DM患者心血管结局的影响，是当前研究的重要一步。
第四段-Methods
方法
检索策略和选择标准
本总括性综述是根据系统综述概述的首选报告项目进行的。从建库到2022年8月7日，检索了Medline和Embase，以研究性别对T2DM患者心血管结局影响的系统评价和荟萃分析。检索中使用的医学主题词（MeSH）术语和关键词包括“糖尿病”“心血管”“男性”“女性”“性别”“系统评价”和“荟萃分析”。对纳入文章中引用的参考文献进行了额外的手动检索，以确定潜在的未发表研究。详细的搜索策略可以在补充材料中查看。用于删除重复的引用，文章的筛选由两位作者独立进行，并通过与独立的第三作者讨论和协商解决分歧。 符合预定义设定标准的文章将被标记为收录。纳入标准包括：（1）由T2DM患者组成的系统评价和荟萃分析；（2）报告了CVD结局、冠心病（CHD）、急性冠脉综合征（ACS）、心力衰竭、全因死亡率和主要不良心血管事件（MACE）；（3）以及以英文发表或翻译成英文的文章。干预（药理学和程序）和观察性研究均被考虑在内。MACE被定义为心源性死亡、ACS、冠状动脉血运重建、心力衰竭或缺血性卒中。根据纳入的系统评价的定义，CVD包括广谱的心脏病，而CHD被定义为与潜在冠状动脉疾病有关的疾病。为防止本荟萃分析中分析的患者数据集重复，将时间段重叠的研究归为一组，并将最高质量的综述纳入本分析。如果文章质量相同，则选择患者人数最多的最大荟萃分析。通过与独立第三方作者讨论并达成共识解决任何差异。
数据提取和合成
有关文章的关键信息由两位独立作者提取到预定义的数据表中。数据表包括研究特征，例如作者、年份、期刊、出版年份、试验数量、干预措施、主要研究的日期范围、选择标准、合并估计方法和感兴趣的心血管结局。根据纳入研究所做的亚组分析，还提取了结局。通过与独立第三方作者讨论并达成共识解决任何差异。如果评价相同的干预措施，则两篇或多篇综述中评估的结局重叠。为了避免原始研究被多次纳入、偏倚的结果和估计、重叠的结局，必须得到解决。当发现重叠的评论时，根据AMSTAR 2工具，使用最新和最高的评分进行分析。综述结果通过叙述性综合进行综合，以表格形式表示结果，并为进行荟萃分析的综述提供森林图。在研究未报告P值的情况下，使用提出的95%置信区间（CI）计算P值。为了进一步确定强有力的显著性证据，使用<0.001的P值作为阈值，还介绍了描述综述特征和结果的汇总表。
质量评估
使用AMSTAR 2工具对所有纳入的研究进行质量评估。AMSTAR 2工具由16个项目组成，用于衡量系统评价的方法学质量。其中7项被视为关键项目，未能满足这些项目将影响审核的整体有效性。被认为关键的领域是：（1）在开始综述之前注册方案；（2）对文献进行充分的检索；（3）为排除个别研究提供理由；（4）对综述中纳入的研究的偏倚风险进行令人满意的评估；（5）在进行荟萃分析时使用适当的统计方法；（6）在解释结果时考虑偏倚风险；以及（7）评估发表偏倚的存在和影响。GRADE评估用于评估总括性综述中包括的每个结局的证据质量。GRADE评估将系统评价和荟萃分析的证据质量分为高、中、低或极低质量。两位作者独立评估了方法学质量和证据质量，任何差异都通过与独立第三作者讨论和共识来解决。
第五段-Results
结果
数据库搜索产生了 2014 条记录，其中删除了 396 条重复项。在剩余的 1618 条记录中，有 1434 条根据其标题和摘要被排除在外。共审查了 184 篇全文，其中 25 篇文章符合条件。通过审查合格文章的参考文献，确定了另外两篇文章。最后，共纳入 27 篇文章进行分析。选择过程和排除文章的原因在流程图 （图 1).共有 15 项研究分析了观察性研究，而 12 项干预性研究评估了药物和程序干预。在干预研究中，四项研究检查了二肽基肽酶-4 抑制剂 （DPP4-I） 的使用，胰高血糖素样肽-1 受体激动剂 （GLP1-RA） 和联合疗法各 2 项，钠葡萄糖协同转运蛋白 2 抑制剂 （SGLT2-i） 、他汀类药物、阿司匹林和经皮冠状动脉介入治疗 （PCI） 各 1 项。
纳入研究总结
学习质量 6 篇评论被评为高质量，8 篇评论被评为中等，14 篇评论被评为低质量，一般来说，主要缺陷是没有解释研究设计的选择（n = 19），缺乏对个别研究中偏倚风险对其meta分析结果的潜在影响的评估（n = 17），没有提供排除研究的清单和排除理由（n = 11）， 并且在他们的 meta 分析结果中没有使用全面的搜索策略 （n = 10）。
总体结果
不良心血管结局的风险
在 T2DM 患者中，与男性相比，女性发生不良心脏结局和死亡的风险增加 （表 1,图 2).与男性相比，女性发生总体 CHD （相对风险比 [RRR]： 1.52， 95%CI： 1.32–1.76， P < 0.001）、总体 ACS （RRR： 1.38， 95%CI： 1.25–1.52， P < 0.001） 和心力衰竭 （RRR： 1.09， 95%CI： 1.05–1.13， P < 0.001） 的风险更高。此外，与男性相比，女性的全因死亡风险更高 （RRR： 1.13， 95%CI： 1.07–1.19， P < 0.001）、心源性死亡 （RRR： 1.49， 95%CI： 1.11–2.00， P = 0.009） 和致死性冠心病 （RRR： 1.44， 95%CI： 1.20–1.73， P < 0.001）。
根据试验类型分层的不良心血管结局风险
检查药物干预（如 DPP4-I、GLP-1RA、SGLT2i、他汀类药物和阿司匹林）的试验的综述显示，T2DM 患者的 MACE 没有性别差异（表 1和图 2).相比之下，对接受 PCI 的糖尿病患者进行手术干预试验的综述报告称，与男性相比，女性的 MACE 几率更高（OR：1.49,95%CI：1.07-2.07，P = 0.020）和全因死亡率（OR：1.71,95%CI：1.46-2.00，P < 0.001）（图 3).
汇总效应量、GRADE 评估和异质性
汇总效应大小、GRADE 评估和结局的异质性。在观察组中，在将女性与男性 T2DM 患者进行比较的 8 个心血管结局中，汇总随机效应估计值在 6 个结局 （总体 ACS、心力衰竭、总体和致死性 CHD、全因死亡率、心脏死亡率） 中 P ≤ 0.05，只有 2 个结局显示无统计学意义 （总体 CVD 和致死性 ACS）。当我们使用 P ≤ 0.001 作为显着性阈值时，不同性别的心脏死亡率差异变得不显著。所有 5 种关联 （总体 ACS、心力衰竭、全因死亡率、总体和致死性 CHD） 与 P ≤随机效应为 0.001，表明这些重要不良心血管结局的性别差异具有统计学意义。另一方面，在检查包括接受 PCI 的个体的程序试验的系统评价中，对于两个结局 （全因死亡率，MACE） 患者，汇总随机效应估计值为 P ≤ 0.05。然而，当我们使用 P ≤ 0.001 作为显着性阈值时，与男性相比，只有女性 PCI 后全因死亡风险增加仍具有统计学意义。
对研究结果异质性的检查揭示了重要的发现。Cochran Q 检验显示 6 个结局 （总体 CVD、总体和致死性 CHD、总体和致死性 ACS、全因死亡率） 存在显著异质性 （P < 0.10）。检查 I 时2值，我们注意到存在中度到高度异质性 （I2= 50-75%）的三个心血管结局（全因死亡率、致死性 ACS 和程序研究中的 ACS）和高异质性 （I2> 75%）。接下来，使用 GRADE 结局质量评估，所有观察性结局均具有中等证据质量，而所有干预性研究均达到高质量证据。
总之，观察性研究的 8 个结局（心力衰竭、心脏死亡率和致命性 ACS）中只有 3 个报告没有显著的异质性，而介入研究中的所有 4 个结局（心脏死亡率、心力衰竭、全因死亡率和程序研究中的 MACE）没有观察到显著的异质性。虽然使用 P < 0.001 表示统计显著性，但我们发现只有 3 个结局同时具有统计学意义和低异质性（心力衰竭、全因死亡率和手术试验中的 MACE）。在这些结局中，只有手术干预患者的全因死亡率和 MACE 具有高质量证据，如 GRADE 评估所示。
子组分析
总体结果
各种心血管结局的亚组分析总结如下表 2.在按地理区域分层的亚组分析中，亚洲 （RRR： 1.12， 95%CI： 1.03–1.21， P = 0.006） 和北美 （RRR： 1.10， 95%CI： 1.08–1.12， P < 0.001） 的女性与男性相比，全因死亡风险增加。另一方面，与男性相比，西方国家只有女性发生心源性死亡的风险增加 （RRR： 1.84， 95%CI： 1.45–2.32， P < 0.001），而在亚洲国家没有观察到心脏死亡率的显著性别差异。
根据随访时间超过 10 年的研究，女性全因死亡 （RRR： 1.13， 95%CI： 1.06–1.21， P < 0.001）、心源性死亡 （RRR： 1.57 95% CI： 1.18–2.09， P = 0.002）、总体 CHD （RRR： 1.69， 95%CI： 1.41–2.04， P < 0.001） 和致死性 CHD （RRR： 1.75， 95%CI： 1.33–2.31，P < 0.001） 与男性相比。 有趣的是，自我报告糖尿病的研究也产生了女性心源性死亡 （RRR： 2.05， 95%CI： 1.59–2.64， P < 0.001） 和 CHD （RRR： 1.72， 95%： 1.29–2.37， P < 0.001） 的不利风险与男性相比。在基于纳入研究质量的亚组分析中，发现仅纳入高质量研究时，女性患心源性死亡的风险高于男性（RRR：1.97,95%CI：1.56-2.48，P < 0.001）。
第六段–结论
结论
这项全面的伞式综述评估了荟萃分析的质量，并证明了与男性相比，女性T2DM 患者观察到的不良心血管结局过多，并且在长期随访中观察到这种结局的性别差异。未来检查结局性别差异的荟萃分析和大规模研究应尝试解决异质性和流行病学因素，以获得更好的证据质量。政策制定者在实施有效的 T2DM 治疗策略时应考虑性别特异性差异。
