93.6 Q1 | meta | 悉尼大学| 慢性非特异性腰痛的心理干预：系统评价与网状荟萃分析

第一段–文章基本信息

文章题目： Psychological interventions for chronic, non-specific low back pain: systematic review with network meta-analysis

中文标题：慢性非特异性腰痛的心理干预：系统评价与网状荟萃分析

发表杂志： BMJ 

影响因子：1区，IF=93.6

发表时间：2022年6月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

综合评估多种心理干预方法的效果：本研究通过系统综述和网络荟萃分析，综合评估了多种心理干预方法对慢性非特异性腰痛患者的疗效。这不仅包括常见的认知行为疗法（CBT），还涵盖了其他心理干预方法（如正念疗法、心理教育等）。这种全面的评估能够为临床医生提供更丰富的选择依据，帮助他们根据患者的具体情况选择最适合的心理干预方案。 

创新性地应用网络荟萃分析方法：研究采用了网络荟萃分析这一先进的统计方法，能够整合直接和间接证据，评估不同心理干预方法之间的相对疗效。这种方法不仅提高了研究的统计效能，还能够更准确地识别出哪些心理干预方法在缓解慢性腰痛方面更为有效。

为临床实践提供高质量的循证依据：研究严格遵循系统综述和网络荟萃分析的方法学标准，确保了研究结果的可靠性和科学性。通过评估不同心理干预方法的疗效和安全性，研究为临床医生提供了高质量的循证依据，有助于推动心理干预在慢性腰痛管理中的应用。

第三段-Introduction

背景

腰痛（LBP）是指肋缘下方至臀下皱襞上方的疼痛、肌肉紧张或僵硬，可能伴有腿部疼痛。持续超过12周的LBP被定义为慢性。心理因素如恐惧回避信念、抑郁、焦虑、灾难性思维和家庭社会压力在慢性LBP患者中普遍存在，可能导致功能障碍、生活质量下降和残疾风险增加。因此，心理干预在LBP管理中至关重要。尽管已有系统评价关注心理干预对慢性非特异性LBP的效果，但以往研究多集中于少数方法（如认知行为疗法），忽略了其他新兴干预手段（如认知功能疗法和接纳与承诺疗法）。此外，以往综述未进行综合的网络荟萃分析，导致不同心理干预措施的比较有效性和安全性尚不明确。大多数临床实践指南虽推荐心理治疗，但建议通常较为笼统，缺乏对不同心理干预效果的详细比较。本系统综述通过网络荟萃分析，综合直接和间接证据，旨在评估不同类型心理干预在改善慢性非特异性LBP患者的身体功能、疼痛强度、恐惧回避信念、健康相关生活质量和干预依从性方面的相对有效性，并探讨其安全性，以期为临床决策提供更清晰的依据。

第四段-Methods

方法

研究设计

本 NMA 系统评价是根据 PRISMA 系统评价声明和 PRISMA NMA 扩展（PRISMA-NMA）报告的。 

系统评价小组由物理治疗师（EK-YH、JC、DXMW、MS、MLF 和 PHF）、一名医生（LC）、一名心理学家（CEA-J）和一名脊椎按摩师（JAH）组成。这些评价员在设计和实施系统评价方面经验丰富。 数据源 我们从数据库建库到 2020 年 8 月 31 日，通过 OVID 检索了 Medline、Embase、PsycINFO、Cochrane 对照试验中心注册库、Web of Science、SCOPUS 和 CINAHL，并于 2021 年 1 月 31 日更新了检索。我们的检索结合了随机对照试验、LBP 和心理干预的概念、语言和关键词的详尽列表。我们还检索了相关系统综述和临床指南的参考文献列表。

研究选择

研究类型

我们纳入了平行和整群随机对照试验，以及已发表在同行评审期刊上的交叉随机对照试验的第一阶段。我们没有根据随访时间的长短来限制我们的研究。检索排除了观察性研究、非随机试验、简短报告、研究信函、会议摘要或未在同行评审科学期刊上作为长篇文章发表的研究。根据 Cochrane 手册，整群随机对照试验仅在研究结果考虑整群设计时（例如，在分配水平上分析的数据）被纳入。 

参与者类型

我们纳入了 18 岁及以上患有慢性、非特异性 LBP、伴或不伴腿痛的人的研究。根据英国国家卫生与临床优化研究所的指南，我们将慢性、非特异性 LBP 定义为肋骨底部和臀部折痕之间的背部疼痛，没有已知的病理解剖学原因，持续时间超过 12 周。该分析排除了患有严重疾病（例如，椎管狭窄、恶性肿瘤、创伤、椎体骨折、感染和炎症性疾病）的参与者的研究。我们纳入了涉及急性、亚急性或慢性 LBP 人群组合的研究，前提是超过 50% 的受试者患有慢性 LBP，并且慢性 LBP 亚组的结果单独报告。该分析还包括对患有慢性 LBP 合并其他慢性疼痛状况的参与者的研究，前提是超过 50% 的参与者报告诊断为慢性 LBP，并且慢性 LBP 亚组的结果单独报告。系统评价员（EK-YH、JC、DXMW、PHF）之间通过共识解决分歧。

干预类型

我们纳入了将心理干预（独立或与其他治疗联合）与任何对照干预进行比较的研究。我们复制了 Hoffman 等人提供的定义，将心理干预定义为研究作者认为是心理干预的干预措施。我们的分析扩展了这一定义，进一步纳入了明确基于以下任何方法的干预措施：认知行为治疗策略、基于正念的减压、接受和承诺疗法、认知功能疗法、健康指导、生物反馈（以促进肌肉放松的治疗目的提供）、疼痛教育和直接使用心理学理论原理的咨询。认知行为策略的例子是放松、分级曝光（脱敏）、意象（分散注意力）、目标设定和作性条件反射。我们还纳入了联合心理学方法的研究，这些方法被定义为包含两种或多种心理学方法一起实施的干预措施，有或没有额外的非心理共同干预。通过我们的检索策略确定的非心理共同干预或比较干预没有限制，前提是心理、非心理共同干预（如果存在）和比较干预可以归类到我们最初预先指定的治疗节点。通过我们的检索策略确定的引文使用 Endnote X9 进行管理，并使用 Covidence 进行筛选。两对审稿人（EK-YH 和 JC、JC 和 DXMW）独立筛选了合格性，分为两个阶段：引文标题和摘要以及全文。系统评价员（包括物理治疗师（EK-YH、JC、DXMW 和 PHF）和心理学家（CEA-J）之间通过共识解决了分歧。 

结局指标

主要结局是身体功能和下背部疼痛强度，它们是连续结局。次要结局是恐惧避免、健康相关生活质量、干预依从性和安全性。我们将恐惧回避定义为对疼痛的恐惧以及随之而来的对运动的回避。干预依从性评估为在干预期间完成指定干预（心理或比较）的参与者比例。我们将安全性定义为在干预期间至少有一种不良反应的受试者比例。不良反应被广泛定义为任何与所调查的干预（心理或比较）相关的不良事件、副作用、并发症或导致治疗停止的事件。在纳入 NMA 的研究中，针对本系统评价的任一主要结局评估了安全性。 

提取所有可用随访时间点的现有结局数据，用于所有感兴趣的结局。我们根据以下区间对数据进行分类：干预前（即基线）；干预后（即治疗结束时或干预后 <2 个月）；短期治疗可持续性（干预后 ≥2 至 <6 个月）；中期治疗可持续性（干预后 ≥6 至 <12 个月）；和长期治疗可持续性（干预后 ≥12 个月）。在每个时间点分别进行 NMA。如果在给定的时间点内发生了两次或两次以上的随访评估，我们分析了在最接近相应类别下限的时间点评估的数据。所有分析的主要终点是干预后。

数据提取

两位评价员（JC 和 DXMW）独立提取所有可用数据以供发表（例如，出版年份和资金）、研究设计（例如，随机分配的参与者人数和随访持续时间）、参与者（例如，年龄、性别、体重指数、种族或少数民族、合并症和社会经济地位（即教育和收入水平））和干预特征（例如，心理和比较干预的关键组成部分，干预剂量和频率，以及干预持续时间）以及相关结局数据。系统评价员（JC、DXMW、EK-YH、PHF）之间通过共识解决分歧。我们联系了可能符合我们纳入标准的研究作者，要求提供信息或数据，以确定是否适合纳入我们的系统综述（例如，仅慢性、非特异性 LBP 亚组的数据可用性、样本特征数据以及缺失结局数据）。

总共 21 位作者中有 12 位（57%）提供了必要的信息或数据。 对于在给定时间点报告两种或多种身体机能测量的研究，我们使用以下层次结构进行提取：Oswestry 残疾指数、罗兰莫里斯残疾问卷、核心结局测量指数、魁北克背痛残疾指数、身体功能综合测量内的残疾评定量表（例如，12 或 36 项简表（SF-12 或 SF-36）），和其他测量工具。对于报告在给定时间点的两种或多种疼痛强度测量的研究，我们使用以下层次结构进行提取：数字评定量表、视觉模拟量表、来自疼痛强度综合测量的疼痛强度评定量表（例如，麦吉尔疼痛问卷）和其他测量工具。对于报告在给定时间点的两种或多种疼痛强度测量的研究，我们按照以下顺序提取数据：平均疼痛强度（首选）、最差疼痛强度和疼痛强度的替代测量。对于在给定时间点报告两种或多种恐惧回避措施的研究，我们使用以下层次结构进行提取：恐惧回避信念问卷；疼痛灾难化量表；Tampa 运动恐惧症量表；恐惧疼痛问卷；从恐惧回避的综合测量中对恐惧回避的评定量表；和其他测量工具。如果作者报告了恐惧回避信念问卷评分，我们根据以下层次结构提取数据：身体活动量表、工作量表、总分。如果作者只提供了恐惧回避信念问卷的总分，我们会联系他们以获取身体活动（首选）或工作子分数。对于在给定时间点测量健康相关生活质量的研究，我们使用以下层次结构进行提取：患者报告结果测量信息系统-全球健康-10；欧洲 QoL-5D；SF-12 或 SF-36（物理成分摘要子分数）；SF-12 或 SF-36（心理成分总分项评分）；SF-36（总分）；诺丁汉健康概况；来自健康相关生活质量综合测量的评定量表；和其他测量工具。 

为了评估干预依从性，我们提取了研究作者报告的完成指定干预的受试者人数。如果无法获得此信息，我们从分配到相应干预组的参与者总数中减去报告的未开始指定干预的参与者人数和开始但停止指定干预的参与者人数之和。未明确报告任何上述信息的研究未被纳入干预依从性 NMA。根据方案，我们最初假设无干预的干预依从性为 100%。然而，我们认为这个假设没有临床意义，并且会使效应估计产生偏倚。因此，我们从 NMA 中排除了无干预治疗节点以确保干预依从性。 

个别研究的偏倚风险和证据的可信度

在初步试验后，两名评价员（JC 和 DXMW）独立评估了相关结局的偏倚风险，仅在纳入 NMA 的研究中，使用获得许可的 Excel 工具实施修订后的 Cochrane 偏倚风险 2 工具进行随机试验。总体偏倚风险判断（低偏倚风险、一些担忧或高偏倚风险）是根据 Sterne 等人所述的五个领域级别的判断做出的。分歧通过第三位评价员（EK-YH）解决。使用 NMA 置信度（CINeMA）框架评估累积证据的可信度，该框架是建议分级评估、开发和评价评级方法的 Web 应用程序

治疗淋巴结分类

最终网络由 17 个处理节点组成（表 1）。已发表的方案文件中描述了分类到各个治疗节点的干预措施或方法的示例。心理干预分为六个节点：行为干预、认知行为疗法、正念、咨询、疼痛教育和联合心理学方法（即在没有非心理共同干预的情况下，将两种或多种心理学方法一起提供）。比较干预措施分为：物理治疗护理、全科医生护理、建议、无干预和常规护理。每个心理干预节点，以物理治疗护理作为共同干预，形成一个单独的治疗节点。物理治疗护理是参考对照干预。之所以选择物理治疗护理，是因为运动和被动疗法（通常由物理治疗师开具或使用）是纳入研究中研究最频繁的比较干预措施，并且因为运动是管理慢性 LBP 的最普遍认可的治疗方法。为了探索物理治疗护理节点内的潜在异质性，我们确定了本综述中纳入的所有涉及物理治疗护理（作为非心理共同干预或比较干预）的研究，至少在一个干预组中。然后，我们确定了物理治疗护理节点包括单独运动、单独被动治疗或运动联合被动治疗的研究数量。

第五段-Results

结果

总体而言，从电子数据库（6919 条记录）和注册表搜索（1064 条记录）中确定了 7983 条记录。删除重复项后，筛选了 4728 条记录的标题和摘要，筛选了 235 篇全文文章的合格性。通过电子数据库和注册库检索，我们确定了 70 篇符合条件的文章。另外 27 条记录是从其他来源确定的。没有整群随机对照试验符合本综述的纳入标准。系统评价共纳入了 97 篇文章，涉及 97 项独特研究和136 名慢性非特异性 LBP 患者（图 1）。图 2 和图 3 描述了主要结局。

研究概述

表 2 列出了 97 项纳入研究的一般特征，按研究结果分开。干预后是所有结局中评估最频繁的时间点。大多数研究发表于 2011-2021 年间，并在欧洲进行（表 2）。物理治疗护理是所有结局中研究最频繁的比较干预措施。在评估身体机能和疼痛强度的研究中，平均体重指数和研究样本量相似（表 2）。然而，在评估身体机能和疼痛强度的研究中，男性的平均年龄和百分比略有不同（表 2）。

总体而言，在纳入的研究中，社会经济信息（例如，职业状况、教育水平、收入、种族或少数民族）的报告较差且不一致。例如，在纳入的 97 项研究中，有 32 项 （33%） 报告了职业状况信息，其中只有 14 项报告了研究水平的数据。在纳入的 97 项研究中，32 项 （33%） 报告了教育水平信息，其中只有 10 项研究报告了研究水平数据。为了探讨这些因素是否是潜在的效应调节因素，我们尝试但无法估算其余研究的手臂水平数据，因为研究作者报告的异质性，排除了亚组分析或meta回归。 21 项针对身体机能和疼痛强度的独特研究未纳入 NMA，8 项针对恐惧避免的独特研究未纳入NMA。 

探索物理治疗护理节点的潜在异质性

为了探讨物理治疗护理参考节点中的潜在异质性，我们总结了所有调查物理治疗护理的研究，这些研究作为非心理共同干预或比较干预 提供。总共有 44 项独特的研究包括至少一个物理治疗护理干预组作为非心理共同干预。在这 44 项研究中，36 项 （82%） 调查了单独运动，6 项 （14%） 调查了被动疗法的运动，2 项 （5%） 调查了单独被动治疗，作为非心理共同干预。总共有 33 项独特的研究包括至少一个涉及物理治疗护理的干预组作为比较干预。在这 33 项研究中，19 项 （58%） 调查了单独运动，9 项 （27%） 调查了运动与被动疗法，4 项 （12%） 调查了单独被动治疗，作为比较干预措施。此外，一项研究 （3%） 将两个比较组归类为物理治疗护理（一组涉及运动与被动治疗的联合实施，另一组涉及单独实施被动治疗），它们被合并到 NMA 中。

总体而言，物理治疗护理节点主要仅包括运动干预，其次是少量研究调查被动疗法进行的运动。被动治疗很少单独进行，无论是作为共同干预还是对照干预。因此，尽管对慢性 LBP 联合治疗被认为有效（即运动）、无效（即单独被动疗法）和可能有效（即运动与被动疗法相结合）的干预措施存在潜在局限性，但我们假设异质性不太可能显着影响研究结果，因为大多数相关研究都涉及运动或运动与被动疗法。 

传递

我们总结了网络内身体机能、疼痛强度、恐惧回避和干预依从性 的直接比较的研究特征。模式研究设置在所有比较中都是平衡的（在门诊环境中进行），除了 38 项身体功能比较中的 5 项 （13%）、40 项疼痛强度比较中的 4 项 （10%）、18 项恐惧避免比较中的 4 项 （22%） 和 13 项干预依从性比较中的 1 项 （8%）干预依从性。在不同的比较中，在线门诊环境是 5 项身体功能比较中的 3 项 （60%）、4 项疼痛强度比较中的 2 项 （50%）、4 项避免恐惧比较中的 2 项 （50%） 和 1 项干预依从性比较中的 1 项 （100%） 的模式研究设置。

纳入研究的偏倚风险

身体机能、疼痛强度和恐惧回避的领域水平和总体偏倚风险判断在补充 J 中介绍。偏倚风险评估不适用于干预依从性。对于身体机能，在 NMA 纳入的 61 项独特研究中，58 项被判断为存在一些问题，3 项被判断为具有高偏倚风险。在疼痛强度方面，在 66 项独特的研究中，62 项被判断为存在一些担忧，4 项被判断为具有高偏倚风险。在恐惧避免方面，在纳入的 30 项独特研究中，29 项研究被判断为存在一些担忧，1 项研究被判断为具有高偏倚风险。对于所有相关结局，与偏倚风险相关的主要关注点与结局的测量（领域 4）和报告结果的选择（领域 5）有关。排除高偏倚风险研究的敏感性分析对整体或局部不一致测试的结果没有实质性影响，表明高偏倚风险的研究不是不一致的重要来源。

身体机能的心理干预

在评估身体机能的 80 篇文章中，有 62 篇文章报告了 61 项独特研究的数据，涉及 9397 名慢性非特异性 LBP 患者，被纳入 NMA。干预后评估的中位时间点为治疗结束时 （干预后 0-2 个月）。其他中位随访时间点为短期随访干预后 3 个月 （2-5 个月），中期随访干预后 9 个月 （6-11 个月），长期随访干预后 12 个月 （12-33 个月）。使用 Oswestry 残疾指数（英文和意大利文版）、Roland Morris 残疾问卷（23 项、18 项、16 项和西班牙语版本）、魁北克背痛残疾量表（英文和葡萄牙文版）、腰部结果量表、改良的 Von Korff 量表、汉诺威日常生活活动问卷、日常生活活动问卷、疼痛残疾指数和疼痛和残疾指数（百万）。身体功能的 NMA 和 CINeMA 评估结果（域水平判断和总体置信度评级）。

NMA 结果显示，在干预后，与物理治疗护理一起提供的认知行为治疗（SMD 1.01,95% 置信区间 0.58 至 1.44;中等质量证据;相当于 0 到 100 分等级的 19.6 分平均改善差异）和通过物理治疗护理提供的疼痛教育（0.62、0.08 至 1.17;中等质量证据;相当于 0 到 100 分等级的平均改善差异 12.0 分）具有高度和中等临床意义与单独的物理治疗护理相比，分别对改善身体机能的效果（图 4）。排除两项具有高偏倚风险的研究的敏感性分析产生了相似的效果估计值（物理治疗护理的认知行为疗法为 1.09、0.62 至 1.57;物理治疗护理的疼痛教育为 0.63、0.07 至 1.20）。干预后对身体功能进行的所有其他敏感性分析的结果与主要分析的结果相似。

疼痛强度的心理干预

NMA结果显示，在干预后，物理治疗护理提供的行为治疗（SMD 1.08,95%置信区间0.22至1.94;低质量证据;相当于27.3分，0到100分的平均改善差异），物理治疗护理提供认知行为治疗（0.92,0.43至1.42;中等质量证据）和物理治疗护理提供的疼痛教育（0.91， 0.37 至 1.45;中等质量证据）与单独的物理治疗相比，对减轻疼痛强度具有很大且具有临床重要性的影响（图 5）。敏感性分析，不包括三项具有高偏倚风险的研究，产生了类似的效果估计值（物理治疗行为治疗为 1.14， 0.04 至 2.24;物理治疗护理的认知行为治疗为 0.91， 0.37 至 1.46;物理治疗护理的疼痛教育为 0.91， 0.35 至 1.48;补充 N）。对干预后疼痛强度进行的所有其他敏感性分析的结果相似，除了与物理治疗护理一起提供的认知行为疗法，这在不包括腿部疼痛患者研究的敏感性分析中不显著（0.56，-0.01 至 1.12）。

第六段–结论

结论

这项与 NMA 的系统评价调查了心理干预治疗慢性非特异性 LBP 的比较有效性和安全性。与单独的物理治疗护理（主要是结构化锻炼）相比，心理干预与物理治疗护理相结合时，对慢性、非特异性 LBP 患者最有效。尽管心理干预的临床效果会随着时间的推移而减弱，但通过疼痛教育计划可以实现对身体机能和避免恐惧的治疗最可持续的效果。行为疗法对疼痛强度的治疗效果最可持续。有限但一致的证据表明，心理干预对慢性、非特异性 LBP 患者是安全的，并且治疗效果至少从干预后到治疗后的短期到中期保持。由于报告的异质性，心理干预对改善健康相关生活质量的比较效果尚不清楚。最终，为了优化患者预后的改善，临床医生应考虑促进结构化锻炼和心理策略或干预措施的早期和有凝聚力的共同实施的策略。