4.7 Q1 | meta |赫特福德大学| 中低收入国家非专业提供者对常见精神障碍症状的跨诊断心理干预：系统评价和荟萃分析

第一段–文章基本信息

文章题目：Transdiagnostic Psychological Interventions for Symptoms of Common Mental Disorders Delivered by Non-Specialist Providers in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review and Meta-Analysis

中文标题：中低收入国家非专业提供者对常见精神障碍症状的跨诊断心理干预：系统评价和荟萃分析

发表杂志：Depress Anxiety 

影响因子：1区，IF=4.7

发表时间：2024年9月

第二段–本文创新点和科研启发

本文创新点和科研启发

跨诊断干预的有效性得到证实： 本研究通过系统综述和荟萃分析，综合评估了在低收入和中等收入国家（LMICs）中，由非专业提供者实施的跨诊断心理干预对常见精神障碍症状的疗效。研究发现，这些干预措施在减轻抑郁、焦虑、创伤后应激障碍（PTSD）和压力症状方面具有显著效果。具体而言，与对照组相比，接受跨诊断干预的个体在抑郁症状上平均减少了0.56个标准差，在焦虑症状上减少了0.54个标准差，在PTSD症状上减少了0.66个标准差，在压力症状上减少了0.57个标准差。这些结果表明，跨诊断干预在改善多种精神障碍症状方面具有广泛的适用性和有效性。 

非专业提供者的可行性和有效性： 研究强调了在资源有限的环境中，由非专业提供者（如社区卫生工作者、志愿者等）实施心理干预的可行性和有效性。这些非专业提供者经过简短培训后，能够有效地提供心理干预，且干预效果与专业提供者相当。这一发现对于扩大心理健康服务的覆盖范围，特别是在医疗资源匮乏的地区，具有重要意义。通过利用非专业提供者，可以显著提高心理健康干预的可及性和可持续性，从而改善更多人群的心理健康状况。

为全球心理健康服务提供策略支持： 本研究的结论为全球心理健康服务的提供策略提供了重要支持。在低收入和中等收入国家，心理健康服务往往因资源不足而难以普及。跨诊断干预方法不仅有效，而且可以通过非专业提供者实施，这为解决心理健康服务的供需不平衡问题提供了一种可行的解决方案。此外，研究还强调了在实施跨诊断干预时需要考虑文化适应性和干预的可持续性，以确保干预措施能够在不同文化背景下有效实施。这些发现为制定和推广全球心理健康干预策略提供了科学依据，有助于改善全球心理健康服务的公平性和有效性。

第三段-Introduction

背景

常见精神障碍（CMD）包括广泛性焦虑障碍、社交焦虑障碍、强迫症、惊恐障碍、特定恐惧症、创伤后应激障碍和重度抑郁症等，是全球性问题，影响着大量人口，且存在显著的治疗差距，尤其是在低收入和中等收入国家（LAMICs）。这些国家由于资源短缺，心理健康服务的可及性远低于高收入国家（HICs）。为了缩小这一差距，任务转移策略被提出，即将心理健康服务的任务从专业卫生工作者转移到经过培训的社区成员等非专业提供者（NSP）。本研究旨在评估由NSP在LAMICs中提供的跨诊断心理干预对CMD症状的有效性，并探讨影响干预效果的因素。研究聚焦于基于认知行为的治疗方法，因为这些方法更适合任务转移，并关注同时具有CMD和非特异性心理困扰（NPD）症状的患者。

第四段-Methods

方法

协议和注册

系统评价和荟萃分析是根据表 3 中包括的系统评价和荟萃分析指南的首选报告项目 （PRISMA）进行的。该方案是在 9 月 9 日在 PROSPERO 进行综述开始之前注册的th2021 年 8 月（Prospero ID：CRD42021267519）。

患者和公众参与不可能让患者或公众参与本综述的设计或实施。

评价研究的标准

纳入标准 

（1）参与者。招募居住在低收入和中等收入国家（LAMIC）的成年人（18岁或以上）的研究（根据世界银行分类）i）报告非特异性心理困扰（NPD）或焦虑、创伤和/或抑郁症状，ii）诊断为焦虑症、抑郁症或混合焦虑和抑郁障碍，或iii）寻求焦虑和/或抑郁的治疗。使用焦虑障碍的DSM-IV分类，包括创伤后应激障碍（PTSD）来捕捉世界卫生组织对常见精神障碍（CMD）的定义。

（2）干预。专注于手动跨诊断认知行为干预的研究，由非专业提供者（NSP）提供，专门针对i）两种或多种焦虑症/症状或ii）焦虑症和抑郁症/症状。NSP被定义为任何在没有接受过心理健康专业培训的情况下提供心理健康保健的个人。干预措施必须基于认知行为疗法（CBT），包括第三波方法，如接纳与承诺疗法（ACT）或包括认知行为技术的重要元素（暴露、行为实验、行为激活、认知重构等）。包括有指导的自助干预，前提是NSP面对面提供大部分治疗干预。由于一些LAMIC访问互联网的难度更大，因此完全排除了数字干预。由于对什么是“跨诊断干预”缺乏共识，因此在本综述中，专门针对一种以上疾病的治疗被归类为跨诊断，即使作者没有使用这种措辞。 

（3）研究设计和比较。利用随机对照试验方法（包括整群随机化）的研究，其中将心理干预与对照条件（常规强化治疗、等待名单等）、另一种疾病特异性治疗或对照心理治疗进行比较。出版日期没有限制。 

（4）结果。使用经过验证的NPD结局测量（测量方法，如一般健康问卷（GHQ-12）和Kessler 6）、焦虑、抑郁或创伤（自我报告或临床医生评定）的研究，至少在干预后一个时间点。 

排除标准

以下研究被排除在外：（a）涉及非手册化的干预措施，纯粹是自助的，或不涉及与NSP的直接面对面治疗接触，（b）侧重于18岁以下的人群（所有参与者的平均年龄必须为>18岁），（c）包括患有共病严重精神疾病（例如，精神病、人格障碍等），（d）来自普通人群的研究人员接触的参与者，没有寻求痛苦的支持，或者没有接受过痛苦或CMD的筛查，（e）检查了准实验设计和案例研究，（e）比较了两种符合条件的跨诊断干预措施，以及（f）没有以英文发表或没有在同行评审期刊上发表。 

研究识别的搜索方法

电子检索

检索了Embase、PsycInfo和PubMed，并提取了2021年8月的12个数据，对2023年2月的8项进行了更新检索。回顾了先前系统评价的参考文献列表和确定的合格研究，以获取更多潜在研究。根据五个主要领域编译了检索词，包括合适的同义词：（1）心理干预，（2）CMD和NPD，（3）随机对照试验，（4）LAMICs，以及（5）任务转移和NSP，搜索适用于标题和摘要，仅限于英语和人类研究。为了捕捉跨诊断研究，确定并列出了应用于多种疾病的心理干预，例如CBT、ACT、正念方法和模块化治疗。

研究选择

从电子数据库中提取后，参考文献存储在 Rayyan 参考文献管理软件中，在那里识别并删除重复项。初步筛选过程基于 Cochrane 制定的指南，第一评价员（ÉÓ）筛选确定的所有初始文章的标题和摘要，第二评价员（RC 或 IA）独立筛选 20% 的研究，而所有全文由两名评价员（ÉÓ 和 RC 或 HJ）独立筛选。当出现对纳入的判断相互矛盾时，第三位评价员（GB）做出纳入的最终决定。评价者对标题和摘要的初步筛选有很高的一致性，评分者之间的一致性为 98.75%，评分者之间对全文筛选的初步一致性为 92.9%。 

数据提取和管理

将数据提取到 Microsoft Excel 电子表格中，包括（a）作者姓名，（b）出版年份，（c）进行研究的国家，（d）设计/分析单位，（e）招募，（f）参与者年龄，（g）参与者性别，（h）总样本量，（i）纳入标准，（j）干预特征（格式和结构，会话次数和时长），（k）控制特征（常规强化治疗[ETAU]，等候名单等），（l）主要和次要结果测量，以及（m）干预的促进者（教育水平和培训）。在治疗后和随访（如果有）时，提取所有符合当前评价标准的可用结局指标（痛苦、抑郁、焦虑和创伤）的平均值、标准差和受试者人数。为了减少错误，数据提取随后由第二名编码员检查。如果干预后不止一次记录结局指标，则选择干预后最近的时间点，以确保纳入研究之间的最大一致性。如果研究报告了来自多个 RCT 的数据，则数据被视为两个独立的试验，而如果单个试验的数据在多篇文章中发表，则数据被合并并被视为一项研究。 

纳入研究偏倚风险的评估

使用 Cochrane “Risk of Bias tool”评估纳入研究的偏倚风险。这将风险分为七个不同的领域：（1）随机序列生成（选择偏倚），（2）分配隐藏（选择偏倚），（3）参与者和人员的盲法（实施偏倚），（4）结果评估的盲法（检测偏倚），（5）不完整的结局数据（损耗偏倚），（6）选择性报告（报告偏倚），以及（7）其他偏倚。评估这些不同的领域，根据所选研究中提供的信息，风险可以被评为“低”、“不清楚”或“高”。研究质量由两名评价员（ÉÓ 和 RC）独立评估，评价员之间讨论任何冲突。如果这些相互矛盾的评估未得到解决，则由第三位评价员（GB）做出最终决定。最初，两个质量评估员之间的评分者间信度（IRR）为 77.4%。Cohen 的 IRR kappa 评分为 0.53（95% CI 0.41，0.65），表明一致性中等。

数据合成

在 Stata 17 中计算了标准化均数差（SMD）和 95% 置信区间，比较了治疗后和随访中跨诊断干预和对照条件之间的组治疗效果。为了说明纳入研究中样本量小的问题，并调整了效应量，使用了 Hedge 的 g。根据该领域的先前综述，预计研究之间存在高度异质性。为了解决这个问题，使用随机效应模型计算了合并效应量。效应量为 0.2、0.5 和 0.8 分别分为小、中和大。为了检验所选研究的同质性，Q 统计量和 I² 计算统计数据，得分为 0%、50% 和 75% 分别表示低、中和高异质性。 制作漏斗图并检查每个主要结局指标（心理困扰、焦虑、抑郁和创伤症状），以检验纳入研究的发表偏倚。Egger 截距检验用于测量已发现的任何潜在发表偏倚的显著性水平。为了解释任何潜在的发表偏倚，Duval 和 Tweedie 的修剪和填充程序根据估计缺失研究的数量来计算校正的效应量，以解释漏斗图中的任何不对称性。

Meta 回归分析

为了探讨研究之间的方法学、受试者、干预和交付水平差异对治疗后结局的影响，使用 Stata 17 进行了大量单变量 meta 回归分析。分析中包括九种不同的调节因子：年龄（<39 岁 = 1；<40 岁 = 2）、性别（<50% 女性主导 = 1；<50% 男性主导 = 2）、国家地理位置（亚洲 = 1；非洲 = 2；南美洲 = 3）、招募（社区 = 1；初级保健 = 2；两者 = 3）、国家收入分类（低收入国家 = 1；中低收入国家 = 2；中高收入国家 = 3）、干预类型（PM+ = 1；CETA = 2；其他 = 3）、平均会话数（<= 6 次会话 = 1；> 6 次会话 = 2）、平均会话时长（<= 60 分钟 = 1；> 60 分钟 = 2）、干预形式（组 = 1；个人 = 2；个人和团体 = 3；应用程序 = 4）、NSP 训练长度（<= 7 天 = 1；> 7 天 = 2）和对照类型（ETAU = 1；W/L = 2；其他 = 3）。灵敏度分析

为了测试质量评估分数对效应大小的影响，通过基于 Cochrane “偏倚风险工具”批判性地评估研究的整体方法学质量来进行敏感性分析。

第五段-Results

结果

纳入研究的描述性特征我们总共检索了 8,613 篇文章（见图 1）。其中，3012 篇是重复的，另有 5,446 篇文章由于不符合纳入标准而被删除，剩下 156 篇文章进行全文筛选。另有 134 项研究被排除在外，因为它们 （a） 未报告 NSP 提供的干预措施，（b） 包括非跨诊断干预措施，（c） 未在 LAMIC 中完成，（d） 不包括报告 CMD 或 NPD 症状的参与者，（e） 使用二手数据，（f） 未经过同行评审，（g） 不是 RCT，（h） 未报告数据， （i） 未以英文发表，（j） 不是基于 CBT 的 （k） 无法获得 （l） 治疗未手册化或 （m） 比较两种跨诊断干预措施。本综述共纳入了 20 篇论文的 21 项试验，其中一篇论文报告了两项独立的研究。

对于心理干预，52% （n = 11） 的研究使用面对面的个人形式，38% （n = 8） 使用小组会议，而两项研究使用个人/小组混合形式 （10%）。52% 的研究 （n = 11） 使用了问题管理 plus （PM+） 的版本，24% 的研究 （n = 5） 使用了 CETA 或其改编版本，而其余 24% 的试验 （n = 5） 包括各种跨诊断干预措施 （文化适应的 CBT、Self-Help Plus、Friendship Bench 和 CBT）。平均疗程次数为 6.7 次 （SD = 2.6），平均总时长为 102 分钟 （SD = 33.2 分钟;范围：37-180 分钟）。NSP 的平均训练时间为 8.9 天（SD = 3 天;范围：4.5-20 天）。72% 的对照组照常接受强化治疗 （n = 15），其中 24% 为等待名单对照组 （n = 5），其余研究为主动比较。在 66% 的研究中，参与者是通过社区或难民营招募的 （n = 14），其中 24% 的研究通过初级保健诊所招募参与者 （n = 5），10% 的研究使用初级保健和社区招募的混合 （n = 2）。只有 10% 的研究 （n = 2） 评估了其干预措施的成本效益，而 33% 的研究评估了可接受性和可行性 （n = 7）。所有研究都提到了失访的受试者人数，而除 24% （n = 5） 外的所有研究都提供了有关任何不良事件的信息。仅 10% （n = 2） 的研究报告了与干预相关的不良事件，一项研究记录了 6 起自杀意念事件，而在另一项研究中，报告了 1 起自杀未遂事件和 1 例因严重抑郁症住院。所有纳入研究的完整特征可在下面的表 5 中找到。

偏见风险评估

方法学评估工作表明，超过一半的纳入研究（n = 11;52%） 显示出高偏倚风险（见下面的图 2）。

结果

治疗后和随访时的心理困扰

心理干预产生了显著且中等规模的合并效应（g = -0.64;95% CI： -0.81 至 -0.46;p = .01;图 3用于降低治疗后痛苦的严重程度，基于 14 项独特的比较。然而，异质性很高，我2= 82.32%。没有迹象表明发表偏倚 （p > 0.05;漏斗图，见图 4），使用 Egger 检验进行评估。在随访中，跨越 13 至 26 周，平均 14.6 周 （SD = 4.5），心理干预显示出较小的合并效应量 （SMD = -0.37;95% CI： -0.57 至 -0.17;p = 0.01;图 5） 基于七次比较，具有高异质性，I2= 85.33%。

治疗后和随访时的焦虑症状

心理干预产生了显著且中等规模的合并效应（g = -0.61;95% CI： -0.80 至 -0.42;p = 0.01;图 6） 在降低治疗后焦虑的严重程度方面，来自 11 种不同的比较。然而，存在明显的高异质性 （I2= 79.24%）。没有明显的发表偏倚迹象 （p > 0.05;图 7）由 Egger 检验确定。在 13 周的随访期间，心理干预显示出一个小的、汇总的效应量（SMD = − 0.41;95% CI：-0.91 至 0.09;p = 0.01;图 8） 基于三个比较。异质性高 （I2= 94.68%）。

治疗后和随访时的抑郁症状

心理干预产生了显著且中等规模的合并效应（g = -0.59;95% CI：-0.75 至 -0.44;p = 0.01;图 9） 在降低治疗后抑郁症的严重程度方面，来自 16 种不同的比较。然而，异质性很高 （I2= 83.48%）。没有明显的发表偏倚迹象 （p > 0.05;图 10），由 Egger 检验确定。在 13 至 26 周的随访期间，平均 14.8 周 （SD = 4.5），心理干预显示出显著且小规模的合并效应 （g = -0.38;95% CI： -0.59 至 -0.16;p = 0.01;图 11），异质性仍然很高 （I2= 88.60%）。

治疗后和随访时的 PTSD/创伤症状

心理干预产生了显著且小规模的汇总效应（g = -0.40;95% CI： -0.53 至 -0.27;p = .01;图 12） 在降低治疗后 PTSD/创伤症状的严重程度方面，来自 20 种不同的比较。然而，异质性非常高（I2= 74.72%）。没有明显的发表偏倚迹象 （p > 0.05;图 13），由 Egger 检验确定。在 13 至 26 周的随访期间，平均 14.4 周 （SD = 4.1），心理干预显示出显着但小规模的汇总效应 （g = -0.23;95% CI： -0.42 至 -0.05;p = 0.01;图 14），并且异质性仍然相对较高 （I2= 85.62%）。

Meta回归分析 

检查心理干预对治疗后创伤/PTSD 症状减轻影响的单变量 meta 回归分析表明，使用较长时间会话的研究贡献了更大的效应量 （b = 0.37 （95% CI = 0.02， 0.73， p = 0.04）。这意味着与基于较短疗程（例如，60 分钟或更短）的干预措施相比，较长的疗程更有利于减轻痛苦。 心理干预对治疗后焦虑症状减轻影响的单变量 meta 回归分析表明，与低风险研究相比，高风险研究 （b = 0.50 95% CI = 0.26， 0.74），p = 0.001） 贡献了更大的效应量，这意味着据报道质量较差的研究比质量较好的研究更有效。 所有其他评估心理干预对焦虑、抑郁和 PTSD/创伤症状严重程度影响的 meta 回归分析在治疗后未产生显着结果。这表明所检查的特征对这些心理干预在解决这些结局方面的整体有效性没有明显的影响。然而，由于不同对照组的研究数量有限，应谨慎解释这些发现。

第六段–结论

结论

本综述表明，NSP 提供的跨诊断心理干预在减轻 LAMIC 的痛苦、焦虑、抑郁和创伤症状方面效果适中。这种效果虽然有所降低，但在随访时每个结局都保持不变。总体而言，本综述支持在 LAMIC 中继续将心理干预的任务转移到 NSP，因为它在缺乏心理健康专业人员的地区被证明是有效的。这些发现表明，研究人员应该继续探索 LAMIC 中任务转移的潜在好处。将任务转移方法与特定疾病的干预措施进行比较，对于未来的研究也将很有趣。最后，尽管这些发现支持长时间会议的有效性，但有必要对不同的心理健康状况进行进一步探索。